張 靜

（南京市第二醫(yī)院，南京 210003）

PDCA（plan-計劃，do-實施，check-檢查，action-處理）循環(huán)法是美國著名質(zhì)量管理專家W·E·Deming提出的。以下簡稱PDCA。PDCA循環(huán)護理干預(yù)是按計劃、實施、檢查、處理四個階段來進行護理質(zhì)量管理，促使管理者行為由原來的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)向科學(xué)管理[1]。肝硬化是多種慢性肝病的終末期表現(xiàn)，后期并發(fā)癥高，生活質(zhì)量低下，截止目前國內(nèi)尚無很好的治療方法。肝移植作為最終的有效治療手段因供肝短缺、費用昂貴、免疫排斥等條件的制約，難以使更多的患者受益。近年隨著肝細(xì)胞研究的深入，證明干細(xì)胞具有分化成各種不同細(xì)胞類型的能力和自我更新的能力，它可以分化為多種成熟細(xì)胞如神經(jīng)細(xì)胞、心肌細(xì)胞及肝細(xì)胞等[2,3]。Teari等[4]曾以干細(xì)胞移植治療重型肝炎、肝硬化使患者肝功能得以明顯改善，提高患者的生活質(zhì)量，為該病的治療提供了新思路。本院自2010年10月至2011年4月開展自體骨髓干細(xì)胞治療肝硬化16例，應(yīng)用PDCA循環(huán)護理干預(yù)，有效提高患者移植療效和成功率。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例患者均經(jīng)實驗室檢查、腹部B超和腹部CT等檢查，明確診斷為肝硬化。診斷符合《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男9例、女7例，年齡39～62歲，平均46歲。

1.2 移植方法

在肝細(xì)胞移植中心，嚴(yán)格無菌條件下，取髂后上嵴，局部消毒后用18號骨髓穿刺針穿刺，以5 000 U的肝素抗凝，抽取骨髓液180～200 mL，在細(xì)胞研究中心進行分離純化。分離為體積約10 mL的細(xì)胞懸液。在數(shù)字減影血管造影下經(jīng)股動脈插管，置管于肝固有動脈并造影，將分離的細(xì)胞懸液通過導(dǎo)管經(jīng)肝動脈緩慢注入肝臟，注射后用10 mL生理鹽水沖洗管腔，術(shù)畢拔管，局部加壓包扎后返回病室，術(shù)側(cè)下肢制動6 h。

1.3 治療結(jié)果

移植術(shù)后1、4、8、12周的臨床癥狀、體征（食欲、乏力、腹脹、黃疸）、及實驗室檢查均有不同程度的改善，無1例惡化，其中谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）15例（93.8%）不同程度下降，13例（81.3%）直接膽紅素（TBLT）逐漸下降，13例（81.3%）血清白蛋白(ALB)不同程度升高，15例（93.8%）凝血酶原時間（PT）逐漸下降，食欲增加14例（87.5%），乏力減輕15例（93.8%），腹脹減輕13例（81.3%），黃疸消退13例（81.3%）。近期未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，出現(xiàn)局部疼痛2例（12.5%）發(fā)熱、惡心各1例（6.25%）。

2 護理

2.1 人員培訓(xùn)

成立自體骨髓干細(xì)胞移植護理干預(yù)小組，護士長總負(fù)責(zé)，責(zé)任組長、責(zé)任護士參與，組織自體骨髓干細(xì)胞移植及肝硬化相關(guān)知識培訓(xùn)，能熟練掌握肝炎肝硬化及自體骨髓干細(xì)胞移植相關(guān)領(lǐng)域知識，制定多形式、多層次的知識培訓(xùn)方案。

2.2 PDCA護理干預(yù)

P（計劃），患者自體骨髓干細(xì)胞移植前，詳細(xì)評估每例患者知識缺乏的程度、對本疾病知識的需求、對教育方式的需求、心理狀態(tài)、應(yīng)對方式、工作性質(zhì)、文化程度等，針對每個患者的特點，制定個性化計劃，規(guī)范患者的健康行為，利于接受相關(guān)知識的方式，以提高患者自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)的依從性。D（執(zhí)行），由經(jīng)培訓(xùn)后的責(zé)任組長帶領(lǐng)責(zé)任護士，負(fù)責(zé)實施，采用交流、發(fā)放健康教育手冊、電腦多媒體演示，并講解其內(nèi)容、評價接受程度等方式進行。護士長全程質(zhì)量把關(guān)。于自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后由組長對患者進行評估，針對患者存在的問題給予相應(yīng)的措施。C（檢查），檢查實施效果，存在哪些問題，分析存在的原因。A（處理），針對每例患者存在的問題和原因，重新修訂措施和計劃，進入下一個循環(huán)。以強化患者的相關(guān)知識和健康行為，對依從性差或?qū)嵤┻^程有難度的患者由護士長親自出面解決落實。自體骨髓干細(xì)胞小組成員共同探討，針對評估存在的問題，制定個性化計劃。采用交流、發(fā)放健康教育手冊、電腦多媒體演示，并講解其內(nèi)容、評價接受程度等方式進行。通過針對患者及家屬錯誤的認(rèn)知和評價，以正確的認(rèn)知予以替代，改變他（她）們的不良認(rèn)知，以逐漸消除患者不良的情緒和行為，及時評價，總結(jié)。通過計劃－執(zhí)行－檢查－總結(jié)四個階段，周而復(fù)始地運動。護理干預(yù)始終貫穿在患者住院期間的生活過程中，及時復(fù)檢，復(fù)診，周而復(fù)始循環(huán)，分別于移植前1周、移植后1周和移植后第3周進行干預(yù)，循環(huán)3次。PDCA循環(huán)是螺旋式上升和發(fā)展的。通過每一次循環(huán)，鞏固成績，克服不足，提高患者自我護理能力，從而提高患者生存質(zhì)量。

2.3 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者主要存在的問題及對策

2.3.1 術(shù)前患者主要存在的問題 由于疾病遷延不愈，癥狀隨著肝功能降低更為突出，患者及家屬擔(dān)心出現(xiàn)出血、肝昏迷、癌變等癥狀；同時該移植術(shù)屬新醫(yī)療技術(shù)，患者及家屬對治療效果難以肯定；患者及家屬誤將自體骨髓干細(xì)胞移植等同于器官移植，對手術(shù)的風(fēng)險，及術(shù)后排斥反應(yīng)的擔(dān)憂。護理干預(yù)：向患者及家屬介紹骨髓干細(xì)胞移植的目的，基本操作過程，治療優(yōu)越性，術(shù)前的清潔、飲食、保證充足的睡眠，指導(dǎo)術(shù)中屏氣、術(shù)后制動及床上訓(xùn)練排便等。利用多媒體將自體骨髓干細(xì)胞移植中心的位置，卡通演示操作過程；介紹成功病例并請手術(shù)成功患者介紹親身感受，消除患者緊張心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高自體骨髓干細(xì)胞移植治療依從性。16例患者不同程度地減輕或消除了緊張、恐懼的心理，均能積極配合治療和護理。

2.3.2 術(shù)中患者主要存在的問題 術(shù)中患者主要存在的問題：患者獨自來到陌生的環(huán)境（自體骨髓干細(xì)胞移植中心、介入室），對疼痛的耐受，體位的擺放，術(shù)中的配合等存在焦慮。護理干預(yù)：護士陪伴進入，給予心理安慰，及時糾正不正確的體位、屏氣。最大限度的給予支持。

3例患者不能正確的擺放體位，2例不能正確的屏氣，經(jīng)實時指導(dǎo)，均能正確配合。

2.3.3 術(shù)后患者主要存在的問題 術(shù)后穿刺點加壓包扎，術(shù)側(cè)肢體制動，患者對治療的期望值很大，一旦出現(xiàn)身體不適，疼痛加劇，以及藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥，即產(chǎn)生焦慮，抑郁和恐懼心理，甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等，患者家屬也感到焦慮和痛苦[5]。護理干預(yù)：責(zé)任護士多于患者及家屬溝通，耐心向患者及家屬說明移植術(shù)已順利完成，告知可能出現(xiàn)的癥狀及并發(fā)癥，使患者進一步消除顧慮，樹立信心。密切觀察生命體征，觀察股動脈穿刺部位有無出血、滲血，插管側(cè)肢體血液循環(huán)情況，足背動脈搏動情況。指導(dǎo)床上排便。指導(dǎo)飲食，自體骨髓肝細(xì)胞移植不會引起排斥反應(yīng)，可以增加營養(yǎng)，以清淡易消化，高維生素，低脂飲食為主，避免生冷、不潔、粗糙、刺激性強的食物。2例患者出現(xiàn)疼痛，1例患者出現(xiàn)惡心，經(jīng)對癥處理后，12 h內(nèi)癥狀緩解。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪

出院后患者主要存在的問題：患者自體骨髓干細(xì)胞移植治療術(shù)后療效好，對飲食及休息不加以重視，遵醫(yī)囑服藥的依從性及定期復(fù)查的依從性降低。護理干預(yù)：囑患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，多休息，注意勞逸結(jié)合，飲食以清淡易消化，低脂飲食為主，適量攝取優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食含魚刺、骨渣、粗糙的食物，避免引起消化道出血等并發(fā)癥。建立自體骨髓干細(xì)胞移植檔案，電話隨訪，及時提醒遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項、肝臟彩超等項目，了解病情動態(tài)。

3 討論

我國屬乙型肝炎高發(fā)區(qū)，由于目前國內(nèi)外尚缺乏對該病有效地根治方法，其中相當(dāng)一部分患者發(fā)展為肝硬化。乙肝后肝硬化具有傳染性強、慢性進行性病程、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、預(yù)防性差、無特效治療等特點。臨床研究表明，乙肝后肝硬化患者存在不同程度的心理健康問題，以軀體化、焦慮、抑郁等癥狀較為突出[6]。陳秋美[7]發(fā)現(xiàn)部分乙肝后肝硬化患者常自行查閱疾病資料，從“疑病”到“疑藥”，其臨床治療用藥依從性差。

原位肝移植是終末期肝病最理想的治療選擇，但由于供體肝臟的緊缺，移植后的免疫排斥反應(yīng)以及高額的醫(yī)療費用等限制了其臨床應(yīng)用。傳統(tǒng)的治療缺乏有效的治療手段,僅靠內(nèi)科保守治療患者治療效果不佳，而干細(xì)胞移植是干細(xì)胞定向分化為功能細(xì)胞并且應(yīng)用于器官損傷的治療，已經(jīng)成為當(dāng)今世界上最前沿，最熱門的醫(yī)療技術(shù)之一，也是細(xì)胞生物學(xué)以及生命科學(xué)的研究熱點[8,9]。盡管自體骨髓干細(xì)胞移植具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不存在排斥反應(yīng)、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，給廣大肝硬化患者帶來了新的希望[10]，被譽為“肝硬化治療的第二條途徑”[11]，但是由于該項治療作為一種新技術(shù)、新方法，患者對其認(rèn)知有限。因此，探索和建立新的護理干預(yù)模式，不僅能夠改善肝硬化患者的軀體化、焦慮、抑郁等癥狀，而且能夠充分降低患者術(shù)前對新治療手段的恐懼和擔(dān)憂，提高患者的依從性，保障自體骨髓干細(xì)胞移植治療的順利成功，這一命題已經(jīng)成為現(xiàn)代護理工作一項新的重大課題。

運用PDCA循環(huán)對住院患者進行健康教育和質(zhì)量控制，把對患者的健康教育從管理結(jié)果變成管理因素、管理過程，使健康教育更科學(xué)、及時，同時，健康教育以提高患者的健康行為形成率、疾病護理知識的知曉率為目的，以衡量患者是否受益為原則，將使健康教育更為有效。研究表明[12]，對肝硬化患者健康教育時運用PDCA循環(huán)法，有以下兩大優(yōu)點：（1）每一個循環(huán)系統(tǒng)包括計劃-執(zhí)行-檢查-總結(jié)四個階段，周而復(fù)始地運動。健康教育貫穿在患者住院期間、出院后的生活過程中，周而復(fù)始循環(huán)。我們對患者從住院到出院針對個體進行健康指導(dǎo)，不斷糾正患者的不良健康行為。（2）PDCA循環(huán)是螺旋式上升和發(fā)展的。通過每一次循環(huán)，鞏固成績，克服不足，提高患者自我護理能力，從而提高患者生存質(zhì)量。因此用PDCA循環(huán)護理對自體骨髓肝細(xì)胞移植治療肝硬化患者生活質(zhì)量干預(yù)的相關(guān)研究是一個既有理論意義又有實踐價值的課題。

[1]潘紹山,孫方敏,黃始振.現(xiàn)代護理管理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:212-214.

[2]Grafl.Differentiation plasticity of hematopojetic cells[J].Blood,2002,99:3 089-3 101.

[3]MaloufNN,Colenan WB,Girshan JW,et al.Adultderived stemcells from the liver becomemyocytes in the heart in vivo[J].Am J Patho,2001,158:1 929-1 935.

[4]TeraiS,IshikawaT,Omork,et al. Improved liver function in patients wish liver cirrhosis after autologous bonemarrow cell infusiontherapy[J].Stem Cells,2006,24:2 292-2 298.

[5]蔡文智,李亞潔.內(nèi)科新技術(shù)護理必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:188.

[6]Bianchi G,Marchesini G,Nicolino F,et a1.Psychological status and depression in patients with liver cirrhosis[J].Dig Liver Dis,2005,37(8):564-565.

[7]陳秋美.肝硬化伴抑郁癥的心理分析及護理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(6):668.

[8]Yao peng.Activation of NF-KB is not essential For hepatocyte growth factor mediated antiapoptosis effect On WB F-344 cell but for WB cell proliferation[J].Hepatology,2004,40:391-398.

[9]Kusheda T,Inaba M,Hisha H,et al.Crucial role of donor-derived stromal cells in successful treat ment for intractable autoimmune diseases in MRI/prmice by BMS via portal vein[J].Stem Cell,2001,19:226-235.

[10]熊 全,陳東風(fēng),王 軍,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化的研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(20):3 097-3 098.

[11]王萬群,王志慧.自體干細(xì)胞移植治療肝硬化腹水概況[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(1):117-119.

[12]薛燕萍,張中軍,胡霜潔.PDCA循環(huán)法在肝硬化患者健康教育中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,4,8(11):2 715.