梁 杰，王建偉，田寶剛

（1.江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 無錫 214000）

股骨頸骨折是一種臨床常見骨折，我國很早就對該病有解剖及機理上的認識，《醫(yī)宗金鑒·正股心法要旨》云：“環(huán)跳者，髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也，名臼機，又名髀樞，即環(huán)跳穴處也。或因跌打損傷，或墊掛蹬，以至樞機錯努，青紫腫痛，不能步履?！惫晒穷i骨折易發(fā)生不愈合及股骨頭壞死，因此一直是骨科領(lǐng)域中重點研究對象之一。

1 病因病機

1.1 骨折機制

股骨頸骨折多發(fā)于老年人，老年人多骨質(zhì)疏松，髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部應(yīng)力大且復(fù)雜多變，較輕外傷即可致骨折。老年人股骨頸骨折甚至被列為病理性骨折[1]。年輕人骨折多重大暴力所致，損傷更重，且其實際骨的損傷及血運破壞比影像學(xué)評估嚴重，因此骨折不愈合率及股骨頭壞死率高于老年人[2]。

1.2 骨折分型

股骨頸骨折的分類方法較多，臨床上常用Garden分型，該分型可以較準(zhǔn)確預(yù)測骨折不愈合率及壞死率[3]。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)GardenⅠ型、Ⅱ型與GardenⅢ型、Ⅳ型之間骨折不愈合及股骨頭壞死率有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，因此又可簡化分型為無移位型（GardenⅠ型、Ⅱ型）及移位型（GardenⅢ型、Ⅳ型）。有學(xué)者利用DSA根據(jù)血供情況對股骨頸骨折分型并研究股骨頭壞死發(fā)生率[4]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該分型與Garden分型具有一致性。隨著生物力學(xué)實驗的不斷深入及對骨折生物學(xué)固定方式的研究，Pauwels分型對骨折固定方式的指導(dǎo)意義同樣得到了重視[5]。

1.3 壞死機理

隨著內(nèi)固定材料的改進及手術(shù)技術(shù)的提高，股骨頸骨折愈合率提高到85%～95%。但股骨頭缺血壞死仍有20%～30%的發(fā)生率，兒童和青壯年更可高達40%[6]，是目前臨床一大難題。骨折不愈合及股骨頭壞死率高主要由于股骨頭頸部特殊的血供解剖結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，一般認為有以下機制。

首先由于股骨頭血供主要來自股骨頸基底動脈環(huán)，骨折機械性損害動脈環(huán)分支破壞血供，并且創(chuàng)傷后血栓，脂肪及血管痙攣等因素進一步減少血供。這是股骨頭壞死的主要原因，基于此點有學(xué)者甚至提出是否發(fā)生股骨頭壞死，在骨折當(dāng)時已經(jīng)注定的觀點[7]。

其次，骨折后骨髓水腫，髓內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻[8]，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，產(chǎn)生“填塞效應(yīng)”。該機制實為血運機械損害的進一步結(jié)果，從該點出發(fā)有學(xué)者嘗試通過測定關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力預(yù)測了股骨頸骨折的預(yù)后[9,10]。

最后不適當(dāng)內(nèi)固定物及復(fù)位不理想也會影響血供，過大的內(nèi)固定增加骨內(nèi)壓，過多破壞骨質(zhì)。而復(fù)位不理想減少骨折端接觸面，使股骨頸基底向近端升生的骨內(nèi)血管生長減少和受阻。臨床研究表明，無論術(shù)中或術(shù)后原因，骨折內(nèi)固定術(shù)后X片顯示非解剖復(fù)位，則實際骨折斷端的重合程度不到50%[11]。

綜上所述，保護血供和解剖復(fù)位是預(yù)防股骨頭壞死及骨折不愈合的關(guān)鍵因素。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療股骨頸骨折有著悠久的歷史及獨特的優(yōu)勢，中醫(yī)骨折理論中氣血淤滯，筋骨失養(yǎng)的觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相同，中藥調(diào)理全身機能也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療股骨頸骨折提供了新思路。中醫(yī)目前較多的運用于治療無法耐受手術(shù)的老年患者及配合手術(shù)促進愈合及預(yù)防DVT、臥床并發(fā)癥、骨不連、股骨頭壞死等。卿同喜對不同股骨頸骨折病人采用不同復(fù)位處理，配合夾板固定，中藥內(nèi)服外敷，功能鍛煉取得了較高的治愈率[12]。中醫(yī)認為股骨頭壞死屬于骨蝕、骨痹、骨痿范疇，病機在于氣血虛弱、肝腎不足。老年人股骨頸骨折正符合該特征?；诖它c滕加文運用補腎活血湯明顯改善了股骨頭壞死患者癥狀[13]。盧敏等證實髓芯減壓植骨術(shù)結(jié)合中藥治療早中期股骨頭缺血性壞死比單一采用髓芯減壓植骨術(shù)療效明顯提高[14]。隨著對中醫(yī)藥機制更深入的探索研究，中醫(yī)在治療股骨頸骨折上必定有更大的發(fā)揮空間。

2.2 西醫(yī)理論及治療

2.2.1 股骨上段是全身應(yīng)力最集中，變化最大的骨結(jié)構(gòu)之一。復(fù)雜多變的應(yīng)力使股骨頸的結(jié)構(gòu)存在張力骨小梁、壓縮骨小梁、斜向骨小梁及股骨距組成的衍架結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)將股骨上段的負荷均勻分布在股骨上段的骨皮質(zhì)上[15]。股骨頸骨折后衍架結(jié)構(gòu)破壞，負荷分散能力喪失，局部應(yīng)力混亂，該因素嚴重影響骨折愈合的應(yīng)力條件并對股骨頭頸部血供產(chǎn)生負面影響。所以解剖復(fù)位及內(nèi)固定物生物力學(xué)性能的好壞極其重要，如何消除剪切應(yīng)力，減少壓縮應(yīng)力阻擋具有重要的理論和臨床意義[16]。

2.2.2 內(nèi)固定治療：股骨頸骨折手術(shù)治療原則為解剖復(fù)位，骨折端加壓，堅強內(nèi)固定。目前主流認為解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定對預(yù)后具有決定性作用[17]，而不強調(diào)閉合復(fù)位。內(nèi)固定術(shù)后不發(fā)生不愈合，股骨頭壞死，股骨頸短縮是治療的最理想結(jié)果。為治療股骨頸骨折的內(nèi)固定材料已開發(fā)出100多種，使用起來各有優(yōu)缺點。目前臨床使用較多的內(nèi)固定材料有：空心釘、鎖定鋼板、動力髁螺釘、DHS。

2.2.2.1 空心螺釘：空心螺釘采用滑動加壓原理[18]，提供滑動軸，使骨折塊能在斷端吸收后通過滑動仍能緊密接觸，傳導(dǎo)應(yīng)力，保留軸向壓力，實現(xiàn)骨折塊之間加壓。同時，螺釘對抗骨折塊間的扭轉(zhuǎn)和剪切力，保護骨折的愈合環(huán)境。由于骨折塊之間直接傳導(dǎo)應(yīng)力，減小了螺釘?shù)膽?yīng)力傳導(dǎo)，螺釘不易疲勞斷裂。有生物力學(xué)實驗表明[19]，運用三枚空心螺釘固定股骨頸骨折較三翼釘、斯氏針和雙頭加壓螺釘?shù)确椒ň哂懈鼜姷目辜羟?，抗扭轉(zhuǎn)及抗拉能力，且造成的骨損傷相對較小。臨床上更是發(fā)現(xiàn)空心螺釘?shù)目招慕Y(jié)構(gòu)能降低股骨頭內(nèi)的壓力，改善股骨頭靜脈回流[20]。空心螺釘自誕生以來由于其優(yōu)良的效果及易用性而被廣泛推廣，基本取代了傳統(tǒng)內(nèi)固定器材。

2.2.2.2 臨床運用：經(jīng)過大量臨床研究，目前主流使用三根平行空心螺釘?shù)埂啊鳌弊中闻帕衃21]固定骨折塊。對空心螺釘在股骨頭中的位置及手術(shù)要求較一致的看法是：空心釘螺紋必須過骨折線，骨質(zhì)疏松患者需放置釘尾墊片。螺釘要按照股骨距骨小梁方向置放，特別是下方螺釘應(yīng)緊貼股骨距。螺釘不應(yīng)置于股骨頭上方，進入股骨頭深度距關(guān)節(jié)面至少5 mm[2]。手術(shù)應(yīng)在傷后6～12 h內(nèi)完成。由于不同醫(yī)師對空心螺釘?shù)倪\用有各自的理解并對具體骨折情況有變通，對手術(shù)方式也有很多改進被提出：國外有學(xué)者提出低角度進針[22]。國內(nèi)學(xué)者用導(dǎo)針錘入法空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折減少了手術(shù)時間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)[23]。對力學(xué)結(jié)構(gòu)特殊的PauwelsⅢ骨折，有人主張空心螺釘交叉固定，用一枚交叉螺釘垂直于骨折線進行加壓[24]。

2.2.2.3 不足與爭議：空心螺釘閉合復(fù)位術(shù)有一定的盲目性，螺釘?shù)墓潭ㄐЧc股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)的強度相關(guān)，嚴重骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)螺釘切出，股骨頸短縮，螺釘旋轉(zhuǎn)等。對骨折的模擬試驗[25]表明常規(guī)三枚平行空心螺釘對PauwelsⅢ骨折效果不佳，對股骨頸基底部骨折及粉碎性骨折失效率高。經(jīng)過空心螺釘固定后股骨頸短縮率達30%[26]，因外展肌力臂減小，引起患者下肢功能明顯受限。目前對空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后負重鍛煉的時機、骨折愈合后空心釘取出時間、內(nèi)固定取出后釘?shù)赖奶幚淼葐栴}還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

2.2.3 鎖定鋼板、動力髁螺釘、DHS等釘板固定系統(tǒng)：這幾種內(nèi)固定物植入時傷口較大，運用相對不多，但在治療生物力學(xué)關(guān)系特殊的股骨頸PauwelsⅢ骨折，股骨頸基底部骨折時生物力學(xué)強度明顯高于三枚平行空心釘。釘板內(nèi)固定系統(tǒng)可以將螺釘所承受的應(yīng)力通過接骨板分布至股骨干，有效避免了螺釘對骨折線遠端骨質(zhì)的切割，預(yù)防了內(nèi)固定物的松動。但釘板系統(tǒng)也存在不足，其中動力髁螺釘及DHS的主釘粗大，破壞股骨頸骨量及血運[11]。DHS的抗旋轉(zhuǎn)能力也不佳。在新的改進型釘板固定系統(tǒng)未出現(xiàn)之前，上述幾種內(nèi)固定材料還是作為股骨頸基底部骨折及股骨頸PauwelsⅢ骨折的首選。

2.2.4 人工關(guān)節(jié)置換：隨著假體設(shè)計的進步及手術(shù)技術(shù)的成熟，人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)范圍不斷擴大，目前對骨折移位較大及嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者主張Ⅰ期人工關(guān)節(jié)置換。人工關(guān)節(jié)置換能減少患者臥床時間，術(shù)后功能恢復(fù)快速穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，老年病人的術(shù)后生存時間長于于行內(nèi)固定術(shù)者。不足是關(guān)節(jié)置換費用高，術(shù)后存在假體松動，翻修，脫位，骨溶解等問題。半髖置換術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，由于遠期療效不如全髖置換，適用于身體儲備條件差，不能耐受全髖置換的老年病人。全髖置換術(shù)避免了髖臼磨損，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多、對患者生理儲備能力和代償能力要求高，適用于年齡較輕，身體條件好，對功能要求高的病人。人工關(guān)節(jié)置換是目前股骨頭壞死最有效的治療手段，是對內(nèi)固定治療術(shù)不足的重要彌補[28]。

通過不懈的探索，近年來股骨頸骨折的診療有了不少進展。有學(xué)者通過分析股骨頭負重區(qū)的抽血較準(zhǔn)確的判斷股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率[29]，對合理選擇患者的治療方案有重要意義。可吸收內(nèi)固定物被嘗試用于治療股骨頸骨折[30]，新材料避免了二次手術(shù)，減少感染機會，合理的內(nèi)固定吸收速度可以減少應(yīng)力阻擋，促進骨折愈合。術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的精確定位能有效減少血運及骨量的破壞。運用帶蒂骨移植結(jié)合內(nèi)固定術(shù)治療預(yù)后不佳的年輕人股骨頸骨折取得了較滿意的療效[31]，該方法治療骨折延遲愈合、不愈合、股骨頭壞死也有確切療效。史躍等通過經(jīng)動脈溶栓后灌注自體骨髓間充質(zhì)干細胞，聯(lián)合經(jīng)皮穿刺局部多點注射介入治療股骨頭缺血性壞死得到了較好的療效[32]。李琪佳等用大鼠嘗試了大鼠同種異體成骨細胞及血管內(nèi)皮細胞同種異體顆粒骨復(fù)合后治療性股骨頭壞死，療效滿意[33]。王上增等發(fā)現(xiàn)利用骨小梁金屬AVN重建棒植入配合中藥是治療早期股骨頭缺血性壞死是一種有效手段[34]。新材料、新設(shè)計及新思路正不斷的被投入股骨頸骨折治療領(lǐng)域。

3 結(jié)語

股骨頸骨折的治療方法仍然在探索中不斷發(fā)展，各種治療方法及理論不斷推出，隨著生物力學(xué)、生物化學(xué)、材料學(xué)方面的不斷進步，我們堅信這個臨床難題終將被克服。

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