初海濱，徐道志，鞠傳寶

隨著經(jīng)濟及城鎮(zhèn)化的發(fā)展，交通工具的日益增多，創(chuàng)傷及由此引起的創(chuàng)傷性死亡問題已成為主要的公共衛(wèi)生問題。在發(fā)達國家，創(chuàng)傷已成為15～44歲年齡段的主要死因，在發(fā)展中國家也不例外［1］。而且，據(jù)估計，因創(chuàng)傷所導致的衛(wèi)生經(jīng)費負擔占世界衛(wèi)生經(jīng)費的16%［1］。失血性休克成為嚴重創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因。因此如何降低創(chuàng)傷患者的致殘率及致死率越來越受到人們的重視。本文結(jié)合作者的臨床救治體會并綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻，簡要闡述嚴重創(chuàng)傷合并失血性休克患者復蘇的相關(guān)問題。

1 液體復蘇策略及時效

1．1 限制性液體復蘇 嚴重創(chuàng)傷伴有休克，糾正休克是救治的基本原則。傳統(tǒng)觀點認為，抗休克需進行早期充分液體復蘇，但近年研究表明，早期充分液體復蘇會降低患者成活率［2－3］。對于非控制性出血休克者，大量快速液體復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙，且影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位而加速血液丟失;大量液體輸入會造成肺水腫，不利于氧的彌散;血液過度稀釋、血紅蛋白降低不利于氧的攜帶和運送，引起各組織器官氧供減少及代謝性酸中毒;創(chuàng)傷早期大量的輸液擾亂了機體本身的代償機制，破壞機體應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，造成重要組織器官的缺血低氧［1，4］。所以，目前多采用低壓、延遲性液體復蘇也即限制性液體復蘇:即在手術(shù)徹底止血前通過控制液體的量、速度維持最基本的機體需要，將患者的收縮壓控制在70～90mmHg之間，既可適當恢復組織灌流，又不過多干擾機體內(nèi)環(huán)境。手術(shù)徹底止血處理后再進行充分有效的液體復蘇［5－6］。陳自力等［2］在不同液體復蘇策略對嚴重骨盆骨折預后的影響研究中，明確骨盆骨折為C型后，在常規(guī)救治的基礎(chǔ)上，保持呼吸道通暢，必要時予氣管插管及呼吸機輔助呼吸，傷口包扎止血，骨折固定，胸腔閉式引流等治療。分為常規(guī)快速液體復蘇組(A組)及控制液體復蘇組(B組)，A組快速輸液輸血，補充血容量，復蘇的目標是盡快使收縮壓≥90mmHg，血壓達到目標值后進行相關(guān)的手術(shù)治療;B組用紅細胞懸液加平衡鹽共同維持血壓在50～70mmHg，同時進行手術(shù)和介入治療的準備，盡快實施止血手術(shù)。結(jié)果表明，兩組死亡率、多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生率、傷后24小時內(nèi)凝血功能改變及傷后24小時輸血總量差異顯著，B組治療效果明顯優(yōu)于A組。

限制性液體復蘇是一種不得已而為之的治療策略。發(fā)生失血性休克后，骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮可維持重要臟器的臨界灌注壓，然而代償是有限的，因此，應(yīng)在有效的代償1小時——“黃金1小時”進行有效救治。在未徹底控制出血之前，液體復蘇是重要的措施之一。在“黃金1小時”內(nèi)輸注晶體液1 000～1 500ml，膠體液(賀斯)500ml，血壓并不回升或回升后又下降，此時應(yīng)控制液體輸注速度，盡快查明活動性出血，在明確損傷部位的前提下，應(yīng)爭分奪秒地實施確定性手術(shù)控制出血［3］。創(chuàng)傷性失血休克病人應(yīng)盡快去除病因，因為休克所導致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時間直接相關(guān)。對于創(chuàng)傷后存在進行性失血需要急診手術(shù)的病人，多項研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時間能夠改善預后，提高存活率［7］。張建宏和白永韜［8］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前復蘇＞2小時，以致入手術(shù)室徹底止血時間較晚，錯過了創(chuàng)傷后“黃金1小時”，從而導致8例嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者的死亡，認為創(chuàng)傷失血性休克不合理復蘇是導致病人死亡的基礎(chǔ)性原因。

1．2 損害控制性復蘇(damage control resuscitation，DCR)嚴重創(chuàng)傷患者往往存在著低體溫、代謝性酸中毒、凝血機制異常，因此對于嚴重創(chuàng)傷合并失血性休克患者，避免低溫及酸中毒以預防凝血機制障礙就成為重要的實踐策略［9］。DCR的理念起源于“損害控制性外科”理論。這一概念強調(diào):創(chuàng)傷患者在入院時，應(yīng)立即同時處理凝血機制異常、代謝性酸中毒和低體溫［10］。對于具有高度凝血機制障礙風險的嚴重創(chuàng)傷性出血病人，應(yīng)遵循DCR的原則。

DCR主要包括兩個部分［9］:容許性低血壓復蘇，也即限制性容量復蘇和止血復蘇(haemostatic resuscitation)。損傷控制性復蘇主要包括:首先，根據(jù)患者失血程度和機體狀況決定是否需要早期液體復蘇;用盡可能少的液體(即限制性液體復蘇)將患者血壓維持在能夠勉強保持組織灌注的較低水平(即可允許性低血壓)——收縮壓在90mmHg(1mmHg=0．133KPa)左右為目的;在到達手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，從而達到延遲復蘇減少出血和水腫目的。其次，以血漿為主要復蘇液體恢復血管內(nèi)容量，至少按與濃縮紅細胞1:1或1:2的比例給予血漿，最大程度減少晶體液的輸入，僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。持續(xù)復蘇的重病人可按血漿、濃縮紅細胞、血小板各6個單位和10個單位冷沉淀配血復蘇，更嚴重者可用溫暖的全血復蘇［11－12］。蔣勇等［13］對急性重度失血性休克模型家兔的研究發(fā)現(xiàn)，損傷控制性復蘇(平衡鹽溶液及回輸分離的半量紅細胞和全部血漿復蘇)較傳統(tǒng)液體復蘇(平衡鹽溶液及回輸分離的全部紅細胞復蘇)能改善急性重度失血性休克家兔的凝血功能，可使休克后因凝血異常導致的出血明顯減少;降低循環(huán)血液中炎癥遞質(zhì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平;改善心、肝、腎功能的生化指標，從而認為損傷控制性復蘇能減輕急性重度失血性休克引起的凝血功能異常、全身炎癥反應(yīng)、多器官功能障礙。

2 建立輸液通道的選擇

2．1 骨內(nèi)輸液 骨內(nèi)輸液又稱經(jīng)骨髓腔輸液。失血性休克時，外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難，且中心靜脈建立有一定難度，靜脈切開耗時太長。骨髓腔輸液操作簡單、易于掌握，成功率高。骨內(nèi)輸液的機制與骨組織的發(fā)生和解剖有關(guān)。無論是兒童還是成年人，骨內(nèi)均具有1～2條較大的靜脈竇，可接受橫向分布靜脈管道的血液，這些血液來自骨髓的毛細血管床(即血管竇)。橫向靜脈管道可將血液直接引流入中央靜脈竇，也可先將血液引流至較大的靜脈分支內(nèi)，然后再匯入中央靜脈竇，中央靜脈竇進入骨干營養(yǎng)孔，作為營養(yǎng)靜脈將靜脈血引流出骨，然后匯入全身靜脈回流系統(tǒng)。一方面，骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時依然保持一定程度的開放;另一方面，骨內(nèi)血竇具有較大的通透性，這為骨內(nèi)輸液和給藥提供了解剖基礎(chǔ)［14］，而且靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用。骨內(nèi)輸液主要用于搶救嚴重的低血容量性休克，通過骨內(nèi)的靜脈通道補入必須的擴容劑，如高張生理鹽水、右旋糖酐等進行短期的補液擴容急救。目前，骨內(nèi)輸液技術(shù)已成為歐美國家多數(shù)醫(yī)療組織培訓醫(yī)療急救人員的基本內(nèi)容之一。2005年《國際心肺復蘇指南》推薦連續(xù)3次靜脈穿刺不成功或90秒內(nèi)不能建立靜脈通路，即推薦使用骨內(nèi)輸液。此方法適用于所有人。于有貴等［15］將危重癥靜脈塌陷患者分為骨內(nèi)輸液組(治療組)和淺表靜脈穿刺置管及深靜脈穿刺置管組(對照組)進行研究表明，急危重癥靜脈塌陷患者骨內(nèi)輸液組建立急救通道時間［1．8～6．2分鐘，平均(2．6±0．3)分鐘］較深靜脈穿刺置管或淺表靜脈切開置管時間［8．1～13．5分鐘，平均(11．6±3．1)分鐘］明顯縮短;開始實施搶救至血壓回升時間治療組較對照組明顯縮短;4小時救治顯效例數(shù)及總有效率治療組明顯高于對照組;住院期間病死率治療組明顯低于對照組。認為骨內(nèi)輸液技術(shù)操作簡單，易于掌握，并發(fā)癥極少。在臨床急救中，對于無法快速靜脈穿刺成功的患者，作為傳統(tǒng)靜脈輸液的首選替代途徑，不失為一種快速、安全、有效的搶救技術(shù)。為了防止骨內(nèi)輸液并發(fā)癥如骨髓炎的發(fā)生(雖然報道發(fā)生極少)，骨內(nèi)輸液留置時間應(yīng)有所控制。經(jīng)骨髓輸液搶救休克恢復后或在骨髓輸液的同時應(yīng)積極建立靜脈血管輸液通道，停用經(jīng)骨髓腔輸液，穿刺部位以無菌紗布及繃帶加壓壓迫5分鐘，因為使用時間越長感染機會越多。有報道超過12小時骨髓炎的發(fā)生率有所增加，故必須盡可能地縮短使用時間，僅在復蘇初期靜脈通路建立前使用較為理想［16］。

2．2 中心靜脈穿刺置管 失血性休克病人在糾正凝血機制異常的情況下，在不延誤搶救的情況下，要盡早行中心靜脈穿刺置管。導管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。因鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)難度較高，易并發(fā)血氣胸、上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥;股靜脈穿刺鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，且不利于監(jiān)測中心靜脈壓等原因;所以常常選用頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，因為頸部易于保護，不易感染，使用時間相對較長;頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血;血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少［17］。頸內(nèi)靜脈穿刺置管不僅有利于行早期目標(導向)治療，即6小時內(nèi)使病人的以下指標達標:中心靜脈壓(CVP)≥8 ～12mmHg、平均動脈壓(MAP)≥65mmHg、尿量≥0．5ml/(kg·h)、中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%、動脈血氧飽和度(SaO2)≥93%、血細胞比容(HCT)≥30%等;而且有利于快速糾正患者復蘇過程中所引起的電解質(zhì)紊亂問題，如糾正重度低鉀血癥，可不必拘泥于靜脈補鉀濃度不宜超過0．3%的限制(主要考慮鉀濃度過高易形成外周靜脈炎)，只要患者輸入鉀量控制在20mmol/h以下［18］。

雖然嚴重創(chuàng)傷合并失血性休克患者的救治越來越受到重視，但如何及時有效正確救治以提高救治成功率仍是擺在我們面前的一個重要課題，我們需要不斷加強探索，不斷加強研究。

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