邱 宇，倪衛(wèi)東，高仕長(zhǎng)，蔣電明，蒲 超

骨盆骨折多由高能量嚴(yán)重暴力所致，其致命性和致殘性高居各類(lèi)骨折之首。搶救生命，減少致殘是救治的主要目的。2003年1月～2009年12月，我科共收治伴有一種或多種并發(fā)癥的嚴(yán)重骨盆骨折129例，存活121例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組129例，男性82例，女性47例;年齡14～88歲，平均41.6歲。致傷原因:道路交通傷54例，墜落傷42例，擠壓傷33例。其中閉合性骨折123例，開(kāi)放性骨折6例。骨折按Tile分型:B型67例，C型62例。合并傷:失血性休克53例，腦外傷18例，血?dú)庑?4例，膀胱損傷18例，腹膜后血腫32例，尿道損傷15例，直腸損傷4例，髖關(guān)節(jié)脫位16例，脊柱四肢骨折47例，坐骨神經(jīng)損傷7例。

2 治療方法

入院后積極抗休克治療，并請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診處理，開(kāi)放性骨折予以清創(chuàng)縫合。129例中有61例(休克者42例)急診接受了Orthofix外固定支架固定術(shù);5例行髂內(nèi)動(dòng)脈造影及栓塞術(shù);其余患者給予穿休克褲、多頭腹帶固定、牽引等處理。外固定支架固定者中24例為最終的治療手段;有83例患者病情平穩(wěn)后接受了內(nèi)固定手術(shù);另有22例選擇非手術(shù)治療。18例膀胱損傷患者均急診行剖腹探查術(shù)中，17例術(shù)后接受外固定支架固定。15例尿道損傷患者，其中4例全身情況較差僅行恥骨上膀胱造口，其余11例Ⅰ期行尿道會(huì)師術(shù)。4例直腸損傷患者中，1例14歲女童同時(shí)伴有會(huì)陰部及陰道的撕裂傷，4例均Ⅰ期行乙狀結(jié)腸造口、局部清創(chuàng)修補(bǔ)、遠(yuǎn)端引流，Ⅱ期行腸吻合術(shù)。7例坐骨神經(jīng)損傷患者中，4例經(jīng)保守治療后恢復(fù)，3例Ⅱ期行坐骨神經(jīng)探查松解術(shù)。其余并發(fā)癥待病情平穩(wěn)后均給予相應(yīng)處理。

結(jié) 果

129例中有7例因失血性休克和多臟器損傷救治無(wú)效而死亡，1例腹膜后血腫患者被誤診為腹部空腔臟器損傷而行剖腹探查術(shù)，死于手術(shù)臺(tái)。8例死者中有7例未及時(shí)行有效骨盆固定?？偵媛蕿?3.8%。121例經(jīng)積極的擴(kuò)容、對(duì)癥、支持、改善微循環(huán)以及固定骨盆治療，生命體征平穩(wěn)。伴有休克者均于入院后24～48小時(shí)得到糾正。所有病人病情平穩(wěn)后均接受相應(yīng)治療。

121例中有105例獲得隨訪6個(gè)月～3年，平均隨訪1.5年。并發(fā)癥包括骶髂關(guān)節(jié)疼痛14例，骨不連4例，畸形愈合11例，雙下肢不等長(zhǎng)15例，髖關(guān)節(jié)疼痛6例。4例行恥骨上膀胱造瘺術(shù)患者中，1例于術(shù)后3周恢復(fù)排尿，3例Ⅱ期行尿道瘢痕切除端端吻合術(shù)。11例行尿道會(huì)師術(shù)的患者均于術(shù)后4周恢復(fù)排尿，其中2例因出現(xiàn)尿路狹窄需定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。4例直腸損傷患者在術(shù)后排便功能正常。神經(jīng)損傷的患者經(jīng)治療后均于傷后3個(gè)月～1年出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)。

討 論

1 關(guān)于失血性休克

嚴(yán)重的不穩(wěn)定型骨盆骨折傷者中失血性休克的發(fā)生率可高達(dá)30% ～58%，是傷后早期致死的主要原因［1］。在密切監(jiān)測(cè)生命體征下，可考慮如下處理。

1.1 快速補(bǔ)充血容量 迅速建立多條靜脈通道，盡快早期、快速、足量擴(kuò)容。液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者比例為2～3:1，早期輸液速度可達(dá)2 000～3 000ml/h，以維持有效循環(huán)。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)注意保持呼吸道的通暢，及時(shí)糾正低氧，排除其他引起休克的因素(如疼痛等)。筆者以休克指數(shù)(脈率/收縮壓)結(jié)合血壓、脈壓、尿量來(lái)判斷休克的情況:休克指數(shù)＜0.5提示無(wú)休克，1.0～1.5提示休克，＞2提示嚴(yán)重休克;收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升、脈壓增大則是休克得到糾正的表現(xiàn);尿量≥30ml/h時(shí)表明休克已經(jīng)糾正。在補(bǔ)充血容量的時(shí)候并不需要全部補(bǔ)充丟失的血量，應(yīng)采取積極措施促進(jìn)靜脈回流，快速輸入膠體溶液更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)能維持膠體滲透壓，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，輸血以維持血紅蛋白100g/L、血細(xì)胞比容(HCT)30%為目標(biāo)［2］。

1.2 骨盆外固定支架固定 對(duì)于嚴(yán)重不穩(wěn)定型骨盆骨折，骨盆外固定架是一種簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)、有效的損害控制技術(shù)，簡(jiǎn)單的固定治療可以迅速地鎮(zhèn)痛、止血，有助于休克復(fù)蘇、其他損傷的處理等［3］，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件。而對(duì)于Tile B型骨盆骨折患者可作為最終的固定措施。本組8例死者中有7例未及時(shí)行有效骨盆固定。筆者認(rèn)為選擇骨盆外固定支架固定的手術(shù)指征為［4］:(1)需進(jìn)行急救復(fù)蘇的患者;(2)減輕擇期手術(shù)患者疼痛，為后期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)造條件;(3)臨時(shí)性固定以方便搬動(dòng)及轉(zhuǎn)送;(4)Tile B型骨折患者的最終治療方案;(5)外支架固定配合骨牽引或后環(huán)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折。

1.3 抗休克褲 抗休克褲是一種褲裝的氣壓止血帶，專(zhuān)為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，環(huán)繞腿部和腹部，施加可計(jì)量壓力，最大限度地將這兩個(gè)部位的血液輸送到上軀干和頭部的血液循環(huán)之中，以確保心、腦等重要器官的血液供應(yīng)?，F(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲1～2分鐘即可使自身輸血達(dá)750～1 500ml。骨盆骨折患者穿抗休克褲還能起臨時(shí)固定的作用。但是如使用不當(dāng)可導(dǎo)致下肢壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以臨床應(yīng)用受到限制，主要在院外或戰(zhàn)時(shí)急救中用于暫時(shí)的維持血壓及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的臨時(shí)固定。

1.4 選擇性動(dòng)脈造影、栓塞術(shù) 選擇性地行髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈造影可以辨認(rèn)骨盆骨折所致的出血?jiǎng)用}并判斷其受損程度，根據(jù)造影所見(jiàn)對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，可迅速有效地止血，具有微創(chuàng)、止血效果確切等優(yōu)點(diǎn)。目前已有學(xué)者主張將其列為搶救嚴(yán)重骨盆骨折失血性休克急救措施［5］。但經(jīng)導(dǎo)管盆腔動(dòng)脈栓塞存在如下并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn):盆腔臟器、臀部肌肉缺血壞死;坐骨神經(jīng)缺血損害所致下肢麻痹;異位動(dòng)脈栓塞等。因此行髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)應(yīng)嚴(yán)格地選擇病例，其適應(yīng)證為:(1)經(jīng)快速大量輸血、輸液后休克狀態(tài)糾正不明顯，8～10小時(shí)內(nèi)輸血＞2 000ml;(2)骨折整復(fù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍微弱;(3)能聽(tīng)到血管雜音;(4)有明顯大血腫存在;(5)開(kāi)放傷口難以止血。

2 關(guān)于腹膜后血腫

骨盆骨折時(shí)，如出血量大，血液將沿腹膜后疏松結(jié)締組織蔓延而形成腹膜后血腫。當(dāng)外傷后有低血容量休克表現(xiàn)而其他部位損傷不能解釋?zhuān)⒂懈雇?、腹脹、腸鳴音減弱、腹膜刺激征等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到腹膜后血腫的可能。巨大腹膜后血腫產(chǎn)生機(jī)械性的壓迫，臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血征象:腹痛、腹脹及腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失，有時(shí)很難與腹部空腔臟器損傷所致的急性腹膜炎相鑒別，甚至需剖腹探查。二者的鑒別應(yīng)該從以下兩方面出發(fā):(1)腹部體征的觀察:合并腹腔內(nèi)空腔臟器損傷時(shí)，腹膜刺激征重、廣泛、擴(kuò)展快，左右腹體征往往對(duì)稱(chēng)，進(jìn)行性加重，全身情況有惡化趨勢(shì);巨大腹膜后血腫患者，腹部體征常表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)且為局限性、病程進(jìn)展較慢或相對(duì)靜止，經(jīng)短時(shí)間擴(kuò)容抗休克治療后病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。(2)腹部CT和B超:B超在排除肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)器官的破裂出血方面具有方便、快捷、陽(yáng)性率高的優(yōu)點(diǎn);有文獻(xiàn)報(bào)道CT檢查腹膜后血腫的診斷符合率高達(dá)100%。CT檢查除明確診斷外，還可以發(fā)現(xiàn)其他腹腔臟器損傷，尤其是肝、脾、腎臟等實(shí)質(zhì)臟器的損傷，使手術(shù)目的更為明確。診斷性腹穿陽(yáng)性率高，但是在鑒別腹實(shí)質(zhì)臟器損傷所致的內(nèi)出血和腹膜后血腫時(shí)其意義是有限的，不能將腹穿抽出不凝血作為開(kāi)腹探查的指征。

目前對(duì)于腹膜后血腫是否應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)探查存在爭(zhēng)議，我們認(rèn)為應(yīng)該持慎重的態(tài)度:一方面血腫剪開(kāi)后可能止血困難、發(fā)生致命的大出血;另一方面部分血腫隨著出血的增加、腹膜后腔壓力增高可因壓迫作用而達(dá)到止血。以下幾種情況應(yīng)該做腹部探查術(shù):(1)開(kāi)放性損傷;(2)短時(shí)間內(nèi)血腫迅速增大，經(jīng)積極的擴(kuò)容抗休克，病情有惡化趨勢(shì)者;(3)搏動(dòng)性血腫;(4)不能排除肝、脾、胰、腎、十二指腸等重要臟器損傷的患者。

3 直腸、肛管損傷

直腸和肛管的損傷為骨盆骨折患者中相對(duì)較少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.25% ～6%［6］，通常是會(huì)陰部撕裂的后果，女性患者常伴有陰道壁的撕裂傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可以引起彌散性的腹膜炎，如發(fā)生在腹膜反折以下則可能導(dǎo)致直腸周?chē)腥?。有如下情況之一者應(yīng)該考慮直腸和(或)肛管的損傷:(1)肛門(mén)流血;(2)肛門(mén)溢尿、血便或陰道溢便;(3)腹痛、腹脹，腹肌緊張，壓痛及反跳痛;(4)直腸指檢時(shí)指套染血跡以及觸及直腸或肛管有破口;(5)腹部CT檢查提示腹膜反折以下直腸周?chē)蟹e氣表現(xiàn)。直腸肛管損傷往往導(dǎo)致局部污染嚴(yán)重，易感染、擴(kuò)散，嚴(yán)重者可發(fā)展成菌血癥、敗血癥等危機(jī)生命。治療應(yīng)把握糞便轉(zhuǎn)流、清創(chuàng)縫合、沖洗引流等三大原則，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗感染。

4 膀胱和尿道損傷

尿道的損傷遠(yuǎn)多于膀胱的損傷、以男性后尿道的損傷為主，主要是后尿道易被恥骨支的骨折所損傷。臨床表現(xiàn)中二者都可以出現(xiàn)腹部疼痛、血尿和排尿困難、尿液外滲，借助于導(dǎo)尿?qū)嶒?yàn)、膀胱造影或者排泄性的尿路造影可以明確診斷。膀胱破裂的治療應(yīng)當(dāng)遵循以下三個(gè)原則:完全的尿流改道，尿外滲部位的充分引流，閉合膀胱壁的裂口。對(duì)于膀胱破裂嚴(yán)重不能自行修復(fù)患者，一旦診斷明確，應(yīng)該在條件允許的情況下急診行探查修復(fù)術(shù)。懷疑后尿道損傷者，不宜直接插入尿管行導(dǎo)尿?qū)嶒?yàn)，以免加重局部的損傷及血腫的感染。伴有休克、其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷、全身情況較差者可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。尿道不完全撕裂一般在傷后3周左右愈合并恢復(fù)排尿，在拔除造瘺管前應(yīng)該經(jīng)膀胱行尿道造影以明確尿液無(wú)外滲。若傷后3周不能恢復(fù)排尿則保留造瘺管，3個(gè)月后Ⅱ期行尿道瘢痕切除和端端吻合術(shù)。對(duì)于生命體征穩(wěn)定者可行尿道會(huì)師術(shù)。

5 神經(jīng)損傷

嚴(yán)重骨盆骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.7%～33%，文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)C型骶骨骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為79.2%［7］。骨盆骨折時(shí)，神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)與坐骨神經(jīng)。腰骶叢多為骶叢或腰骶叢聯(lián)合損傷;坐骨神經(jīng)損傷常見(jiàn)于髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位。神經(jīng)損傷的診斷相對(duì)來(lái)說(shuō)較容易，且大部分病人可以非手術(shù)治療，給予維生素B、甲鈷胺、地巴唑等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，神經(jīng)功能多在受損后3個(gè)月開(kāi)始逐漸恢復(fù);如神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重者，有必要進(jìn)行神經(jīng)的探查和松解術(shù)。

6 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

骨盆骨折手術(shù)治療是近現(xiàn)代創(chuàng)傷外科發(fā)展的趨勢(shì)，尤其是對(duì)于骨盆環(huán)破壞嚴(yán)重的Tile C型骨折，部分學(xué)者主張傷后24～48小時(shí)內(nèi)手術(shù)以穩(wěn)定骨折，筆者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)遵循損害控制理論，首先在積極挽救生命的同時(shí)對(duì)骨盆進(jìn)行臨時(shí)固定，待生命體征平穩(wěn)后再采取確切的內(nèi)固定手術(shù)。本組83例內(nèi)固定病例手術(shù)時(shí)間為傷后5～18天。因此，我們認(rèn)為及時(shí)、有效的骨盆固定措施能最大限度地挽救患者生命。

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