李汝信，章 鳴，王干生，凌愛軍，倪生華，彭俊洋，譚河鵬

臨床資料

1 一般資料 患者男性，20歲。因車禍致傷頭部、腹部及右下肢，昏迷1小時(shí)急診入院。入院時(shí)查體血壓100/68mmHg，格拉斯哥昏迷評分(GCS)7分;兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)遲鈍;右眉弓裂傷2．5cm，右大腿畸形。CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，胸部平掃無異常，脾臟下極破裂;X線檢查右脛骨中段裂紋骨折，右股骨外上髁骨折，右股骨上段骨折;B超檢查示脾破裂。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞21．6×109/L，血紅蛋白(Hb)160g/L，入院后3小時(shí)血壓90/50mmHg。

2 治療 全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)中輸血500ml，術(shù)后行右脛骨結(jié)節(jié)骨釘牽引，牽引重7kg，患肢無明顯腫脹。術(shù)后予抗凝、抗炎治療。于術(shù)后第8天應(yīng)用腸溶阿司匹林100mg 1次/d，潘生丁25mg 3次/d;第13天加用復(fù)方丹參20ml靜脈滴注1次/d，低分子右旋糖酐500mg 1次/d;第14天加用華法林2．5mg 1次/d。第16天停用抗生素，手術(shù)切口愈合好，右下肢無明顯腫脹，病人神志清，進(jìn)食好。第20天病人突然右大腿腫脹而右小腿不腫脹，9:00急查血常規(guī):紅細(xì)胞3．4×1012/L，Hb 109g/L，血細(xì)胞比容 31．9%，血小板1 130 ×109/L。于當(dāng)天下午右大腿急劇腫脹、增粗，相當(dāng)于健側(cè)的2倍，局部皮膚堅(jiān)硬如石頭，而右小腿不腫脹。急查B超示右大腿有巨大血腫，于18:00急查血常規(guī):紅細(xì)胞1．0×1012/L，Hb 50g/L，血細(xì)胞比容9．3%，血小板205×109/L，凝血酶原時(shí)間57．8秒，部分凝血活酶時(shí)間84．6秒，凝血酶時(shí)間18．7秒，纖維蛋白原1．8g/L，D-2聚體強(qiáng)陽性。轉(zhuǎn)入骨科緊急手術(shù)，在氣管內(nèi)麻醉下常規(guī)消毒鋪單，先于右下腹腹股溝韌帶上方縱形切口暴露右髂外動(dòng)脈，安放1根阻斷帶阻斷右髂外動(dòng)脈(阻斷25分鐘)，與此同時(shí)快速用注射器推注輸血及靜脈快速滴注平衡鹽液，行右大腿前外側(cè)縱行切開，長42cm，切開深筋膜及股中間肌時(shí)涌出大量積血及血塊，總量約3 000ml，骨斷端有少量滲血及二處小出血點(diǎn)，予以電凝止血及骨斷端涂抹骨蠟，松開阻斷帶無明顯出血。術(shù)中輸血1 600ml，冰凍血漿600ml，代血漿500ml，平衡鹽液1 500ml，術(shù)中維持血壓96/50～130/90 mmHg，脈搏120～108次/min;術(shù)后再輸血1 000ml，白蛋白30g，冰凍血漿 400ml，術(shù)后尿量每日維持在1 750～4 050ml。術(shù)后第2天開始服用阿司匹林0．5g 2次/d，5天后改為0．1g 1次/d，2周后改為75mg 1次/d。術(shù)后回病房繼續(xù)維持患肢牽引，全身治療，予以頭孢類抗生素同時(shí)注射維生素K 4mg 2次/d，納洛酮0．8mg 1次/d，地塞米松20mg 1次/d，輸液糾正全身紊亂情況。二次術(shù)后第1天，血常規(guī)檢驗(yàn):紅細(xì)胞3．5 ×1012/L，Hb 109g/L，血細(xì)胞比容 31．2%，血小板500×109/L，凝血酶原時(shí)間22秒，凝血酶時(shí)間174秒，纖維蛋白原2．7g/l，術(shù)后第 3 天紅細(xì)胞 3．4 ×1012/L，Hb 117g/L，血細(xì)胞比容31．6%，血小板571×109/L，凝血酶原時(shí)間12．8秒，凝血酶時(shí)間13．3秒，纖維蛋白原2．6g/l，D-2聚體陰性，于入院56天后出院。

討 論

患者創(chuàng)傷后20天發(fā)生患肢(右大腿)急性大出血血腫分析其原因是由于抗凝治療致凝血障礙所引起，當(dāng)天化驗(yàn)檢查可以看出從9:00紅細(xì)胞3．4×1012/L，Hb 109g/L，血細(xì)胞比容31．9%至 18:00 下降到紅細(xì)胞 1．0 ×1012/L，Hb 50g/L，血細(xì)胞比容9．3%，出現(xiàn)了明顯的急性失血表現(xiàn)，右大腿極度腫脹，皮膚張力硬如石頭而右小腿不腫脹;與此同時(shí)凝血酶時(shí)間延長至18．7秒，凝血酶原時(shí)間延長至57．8秒，而纖維蛋白原下降為1．8g/L，出現(xiàn)了嚴(yán)重的凝血病，此時(shí)D-2聚體強(qiáng)陽性是由于急性大出血引起。本例因脾切除術(shù)后由于脾功能低下致使血小板增多，術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物無可非議。一般而言，預(yù)防動(dòng)脈血栓的形成主要是抗血小板治療，應(yīng)用腸溶阿司匹林即可;而預(yù)防靜脈血栓形成主要是抗凝血酶治療，很少情況下兩者藥物都應(yīng)用。在抗凝治療中藥物應(yīng)用應(yīng)規(guī)范，不能所有藥物一起都用，而且每日都要嚴(yán)密監(jiān)測凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，一旦有出血傾向，除及時(shí)停藥外還要及時(shí)應(yīng)用解除其作用的藥物，如應(yīng)用華法林、維生素K及時(shí)解救，因華法林停藥后其作用還可持續(xù)3～5天。目前在基層醫(yī)院已廣泛開展抗凝治療，但應(yīng)規(guī)范其用藥方法及監(jiān)測到位。作者在基層醫(yī)院會診病人中就曾遇到過因抗凝治療不規(guī)范，監(jiān)測不到位而并發(fā)腦出血、腦內(nèi)血腫和腹膜后大出血致死的病例，此例的發(fā)生也是由于用藥不規(guī)范，監(jiān)測不到位所致。

體會:本例需緊急手術(shù)，但病人在嚴(yán)重危急狀態(tài)下如何保證維持術(shù)中病人靶器官供氧，特別是心臟功能的維持成為重點(diǎn)。我們采取右髂外動(dòng)脈上阻斷帶保證僅有的循環(huán)血量供給3/4軀體循環(huán)，與此同時(shí)，快速用注射器靜脈推注輸血和補(bǔ)充平衡鹽液及冰凍血漿，同時(shí)也保證了手術(shù)切開患肢時(shí)不再出血，避免血液進(jìn)一步丟失。在松開阻斷帶時(shí)由于循環(huán)血量已基本補(bǔ)充，保證了病人平穩(wěn)度過手術(shù)關(guān)。術(shù)中術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充血液及冰凍血漿中的凝血因子，及時(shí)應(yīng)用維生素K、華法林及應(yīng)用皮質(zhì)激素等各種措施迅速抑制過度炎癥反應(yīng)，糾正靶器官功能障礙，使病人順利恢復(fù)。