焦海良

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，隨著現(xiàn)代交通工具的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性肝破裂發(fā)生率呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，并可伴有膽道、大血管等其它臟器的損傷。早期死亡原因是膽瘺、出血和其它臟器的合并損傷，因此該病需要緊急手術(shù)搶救。手術(shù)應(yīng)按照損傷的程度來(lái)選擇術(shù)式，在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)做到徹底止血。我院2002年至2010年，采用手術(shù)治療嚴(yán)重肝破裂病人38例，療效較好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院診治嚴(yán)重肝破裂病人38例：其中男25例（65.79%），女13例（34.21%）。年齡6～78歲，平均年齡(35±2.3)歲。閉合性肝破裂34例，開(kāi)放性肝破裂4例。受傷原因：車禍傷31例，墜落傷4例，鈍性傷2例，銳器傷1例。合并其它臟器損傷者32例(84.21%)：其中肋骨骨折22例，顱腦創(chuàng)傷6例，腎挫裂傷5例，胰腺損傷3例，脾破裂6例，橫結(jié)腸破裂3例，小腸破裂5例，膽囊破裂1例，腹膜后血腫6例，四肢骨折2例，腰椎骨折1例。上述有30例是3處以上的多發(fā)傷。按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)肝臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AAST）[1]分級(jí)：其中Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)3例，Ⅵ級(jí)1例。來(lái)院就診距致傷時(shí)間為15min～26h，失血量為1000ml～5000ml。入院時(shí)均有外傷史、腹痛、休克(血壓為90～50/50～0mmHg)。根據(jù)受傷機(jī)制、肝區(qū)疼痛、體征及有貧血或失血性休克，并常規(guī)行腹腔穿刺可初步做出診斷。大部分病例經(jīng)B型超聲或CT檢查證實(shí)，明確損傷的大致程度和位置。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血800ml～5000ml，平均1650ml。

1.2 手術(shù)方法

肝創(chuàng)面單純縫合法20例，不規(guī)則肝葉切除和清創(chuàng)切除術(shù)10例，右半肝劈開(kāi)二級(jí)膽管破裂縫合膽總管T管引流1例，左半肝切除術(shù)2例，左半肝切除右肝縫合膽總管T管引流3例，紗布?jí)K填塞法1例，胸腹聯(lián)合切口全肝血流阻斷肝后下腔靜脈修補(bǔ)并尾狀葉部分切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

全組病人：1例術(shù)中死亡，1例輸血大于6000ml術(shù)后24h～72h死于DIC并發(fā)多器官功能衰竭，2例胸腔積液感染及膈下膿腫經(jīng)穿刺置管引流治愈，膽瘺4例經(jīng)留置腹腔引流10～28天拔管治愈，全組治愈率94.74%，死亡率5.26%，并發(fā)癥發(fā)生率15.79%。

3 討論

3.1 診斷

創(chuàng)傷性肝破裂診治的第一步是確診。多數(shù)患者右下胸和右上腹有外傷史，并且伴有內(nèi)出血、腹膜炎、失血性休克等體征，需要進(jìn)行診斷性腹腔穿刺與影像學(xué)檢測(cè)等輔助診斷措施。有學(xué)者[2]指出，閉合性腹部損傷患者腹穿陽(yáng)性率大于90%，本組為94.74%（36/38），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。可首選床邊B超，因?yàn)锽超能發(fā)現(xiàn)腹腔積血、肝包膜連續(xù)性消失，肝斷裂處回聲明顯改變，另外，還可以根據(jù)實(shí)際情況選用CT檢查，能夠確定肝損傷的部位、程度、出血具體情況，根據(jù)肝損傷的實(shí)際情況來(lái)確定手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2 手術(shù)診療

肝破裂手術(shù)治療應(yīng)遵循清創(chuàng)、止血的基本原則，徹底清除膽汁溢漏，以及引流和處理其他合并傷。在打開(kāi)腹腔之后，確定出血位置，用紗布?jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血，同時(shí)阻斷肝十二指腸韌帶，并明確出血部位與程度之后選用手術(shù)方式。①肝創(chuàng)面單純縫合。適用于無(wú)血管與膽管受損的Ⅱ、Ⅲ級(jí)肝破裂，使用止血鉗測(cè)其深度為2～5厘米，將肝表面失活肝組織清除，用大彎圓針粗絲線進(jìn)行深部貫穿縫合，距創(chuàng)緣大于2.5厘米，沿著圓針弧度進(jìn)出，縫完后打結(jié)，可以放置明膠海綿填入裂口，提高止血效果，并強(qiáng)化縫合線穩(wěn)固性。②不規(guī)則肝葉切除與清創(chuàng)切除術(shù)：出現(xiàn)大塊肝組織受損，尤其是粉碎性肝裂、葉段血管以及膽管受損、修補(bǔ)肝后腔靜脈而采取的方法。本組共有10例患者采用這一方法，其中有一名患者膽囊床撕裂肝Ⅳ、Ⅴ段受損，清掉失活力肝組織，并且行膽囊切除，將右肝修補(bǔ)，二級(jí)膽管、肝創(chuàng)面進(jìn)行上下唇型縫合，用T管引流。③規(guī)則性肝葉、半肝切除：本組共有2例患者采用了左半肝切除手術(shù)，右肝進(jìn)行縫合，實(shí)行膽總管、T管進(jìn)行引流患者3例，采取左肝切除病人都度過(guò)圍手術(shù)期。實(shí)行左肝切除相對(duì)容易，在圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)時(shí)期，實(shí)行左外葉及左半肝切除是安全的。④肝后下腔靜脈破裂或靜脈破裂修補(bǔ)術(shù)：使用紗布?jí)|壓住局部或者是將肝門阻斷，但是仍舊對(duì)肝創(chuàng)面出血無(wú)法控制的情況下，說(shuō)明肝靜脈主干與肝后下腔靜脈撕裂。肝后下腔靜脈壁不急薄，還在肝深層面，顯露與修補(bǔ)困難，死亡率達(dá)80%以上。通常需胸腹聯(lián)合切口以改善顯露，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后縫合肝破裂。有時(shí)需全肝血流阻斷后縫合靜脈破裂口。⑤紗布?jí)K填塞法：對(duì)肝裂口深或者是組織已經(jīng)大量缺損，止血效果差，沒(méi)有實(shí)行手術(shù)的條件的情況下，可以使用本法。本組1例重度肝右葉裂傷及肝靜脈裂傷采用紗布?jí)K填塞法，病人術(shù)后5天始逐日抽除紗布，10日取完，療效滿意。下列情況可以使用這一方法[4]：①患者手術(shù)前有肝硬化凝血功能障礙或者是輸血致使出現(xiàn)凝血病。②患者年齡大，有合并癥并且病情重，不能進(jìn)行手術(shù)。③患者兩側(cè)肝臟葉出現(xiàn)血管撕脫，大量出血，不能進(jìn)行有效控制的患者。④創(chuàng)面經(jīng)過(guò)縫合、修補(bǔ)以及切除后，仍然不能有效控制創(chuàng)傷的滲血患者。我們認(rèn)為在抽取紗布時(shí)局部噴灑止血?jiǎng)┘饶苤寡帜軡駶?rùn)紗布便于取出，在加強(qiáng)抗感染措施的前提下適當(dāng)延遲拔除時(shí)間是可取的。

簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。這對(duì)重度休克或合并其他重要臟器損傷患者尤其重要。肝單純裂傷，深度小于2cm者，可以行單純縫合修補(bǔ)，對(duì)肝實(shí)質(zhì)大而深的裂傷，應(yīng)阻斷第一肝門，去除失活組織，對(duì)斷裂血管、膽管進(jìn)行結(jié)扎，在止血后靠攏縫合，出現(xiàn)死腔情況使用明膠海綿與大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋，減少繼發(fā)性血腫等手術(shù)后并發(fā)癥。第1肝門阻斷時(shí)間第1次可達(dá)15min～20min，如果手術(shù)仍未完成，可以進(jìn)行多次阻斷，時(shí)間控制在3min～5min，再進(jìn)行阻斷時(shí)，可以將時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。因?yàn)榇祟惢颊吣挲g一般不大，肝功能較好，能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間肝缺血，如存在中至重度肝硬化、肝功能明顯損害等情況應(yīng)慎重，以免術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病。手法阻斷肝門未能控制肝后涌血，可以考慮后腔靜脈或主肝靜脈受損，假如患者不接受右半肝切除，可以使用肝周圍紗墊填塞法，來(lái)進(jìn)行止血[5]。

3.3 合并傷的處理

合并傷的處理是救治的重要內(nèi)容之一，本組合并其他部位損傷達(dá)32例，表明合并傷患者在所有肝損傷患者中占很大比率，成為本組病例死亡的重要原因。其中1例合并重度腦挫裂傷及硬膜下血腫，腹部手術(shù)后雖經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)并抗休克治療但仍死于術(shù)中。合并傷的早期診斷與處理很關(guān)鍵，當(dāng)出現(xiàn)肝破裂合并多發(fā)性損傷，應(yīng)維持患者呼吸循環(huán)功能，在搶救過(guò)程中，積極處理危及生命的疾病，比如合并顱腦傷、腦疝，可以對(duì)顱腦傷先處理。

嚴(yán)重肝破裂患者盡早施行手術(shù)探查。早期診斷和及時(shí)處理合并傷，根據(jù)肝損傷程度及病人情況選擇不同術(shù)式，這是提高治愈率，降低病死率的關(guān)鍵。

[1]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:502-503.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:422.

[3]黃志強(qiáng).肝外傷治療觀念上的轉(zhuǎn)變(二)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16:317-318.

[4]陳斌.嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療148例[J].黑龍江醫(yī)藥,2010,5:92.

[5]邵去非,趙益華,胡世雄,等.改良凡士林紗條填塞在外傷性肝破裂中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,9（1）:941-942.

[6]鄧小榮.10例肝破裂手術(shù)治療的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16（2）：98-99.