邱正倫 馮云 詹菊輝

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率正在逐漸上升，又年輕化傾向，但病死率近年來已呈下降趨勢，其主要原因是由于乳腺癌患者健康意識提高，女工定期到醫(yī)院體檢后普查，這樣早期病例逐漸增多，隨著臨床技術(shù)的不斷提高和人們對美學及生活質(zhì)量的追求，使乳腺癌手術(shù)由擴大切除逐漸進入保留乳房的乳癌切除，保乳手術(shù)將成為早期乳癌患者的首選方式，并逐漸替代改良根治術(shù)，臨床實踐證實早期乳癌保乳手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌，其療效不低于根治術(shù)[1]，我科對40例早期乳腺癌保乳治療與40例早期乳腺癌改良根治進行比較，臨床效果滿意，現(xiàn)將治療報告總結(jié)如下。

1 資料

本組患者均為女性，年齡32.0～58.5歲，平均42.2歲，絕經(jīng)前28人，絕經(jīng)后12人，腫瘤直徑0.7～3.0cm，均為單發(fā)，距乳頭≥3.0cm,腋下均未觸及腫大淋巴結(jié)，腫瘤位于右側(cè)22例，左側(cè)18例，外上象限22例，外下象限13例，內(nèi)上象限5例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期14例，病理資料：全部為術(shù)中快速冰凍病檢確診，證實為乳腺癌，手術(shù)切除標本各切緣均為陰性，術(shù)后病理：浸潤性導管癌32例，單純癌5例，浸潤性小葉癌3例。對照組患者年齡31.0～60.0歲，平均43.4歲，腫瘤直徑0.8～3.0cm,均為單發(fā)，巨乳頭≥3.0cm，腋下均未觸及腫大淋巴結(jié)，腫瘤位于右側(cè)24例，左側(cè)16例，Ⅰ期25例，Ⅱ期15例，病理資料：全部為術(shù)中快速冰凍病檢確診，證實為乳腺癌，手術(shù)切除標本各切緣均為陰性，術(shù)后病理：浸潤性導管癌33例，單純癌6例，浸潤性小葉癌1例。兩組在年齡，性別病情嚴重程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

治療組患者全麻下，平臥位，患肢外展，患肢肩部稍墊高，距腫瘤邊緣2.0cm用美蘭標記，切口直接位于腫瘤之上，腫瘤位于乳頭上方的以乳頭為中心取弧形切口，腫瘤位于乳頭下方的以乳頭為中心取放射狀切口，切除腫瘤及周圍正常乳腺組織脂肪組織1.0～2.0cm,為了達到滿意的外形效果，仔細止血后，不縫合組織已關(guān)閉“死腔”，也不做引流，以便血清的纖維素滲出，填充此腔，以利取得好的外形效果。切除腫瘤后應(yīng)取標本上、下、內(nèi)、外、前、后各面進行標記，如一切緣有癌殘余，則再次擴大切除。腋窩手術(shù)另做切口，切口設(shè)計為平行于腋褶的斜切口，前端不超越胸大肌外緣，后端不超越背闊肌外緣。清除同側(cè)腋淋巴結(jié)水平Ⅰ（胸小肌外緣）及水平Ⅱ（胸小肌深面），須注意保護胸長神經(jīng)，及胸背神經(jīng)。術(shù)后對腋窩部放置負壓引流，并注意保持引流通暢，盡早指導患者進行患側(cè)肢體功能鍛煉。

2.2 術(shù)后綜合治療

主要包括化療、放療和內(nèi)分泌治療。首次化療在術(shù)后一周開始，化療結(jié)束后開始放療，術(shù)后放療劑量為全乳照射50Gy,照射瘤床時追加10Gy。ER,PR陽性者放療結(jié)束后開始接受內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者口服三苯氧胺（TAM）20mg∕d,連用5年，絕經(jīng)后患者口服來曲唑，2.5mg∕次，1次∕d，連用5年。

3 結(jié)果

3.1 近期效果

全部病人手術(shù)過程順利，治療組手術(shù)時間平均2.5h，較對照組手術(shù)時間平均時間少1.1h。治療組平均出血約25ml，對照組少75ml。治療組1例腋窩皮下積液，對照組2例腋窩皮下積液。治療組平均拆線時間7d，對照組平均拆線時間11d。

3.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后兩組均有一例死于肝腦等遠處轉(zhuǎn)移，均無復(fù)發(fā)病例。保乳組乳房外形保持良好，無上肢水腫，對照組有2例患側(cè)上肢水腫。

4 討論

近年來隨著乳腺自我檢查的普及和普查工作的開展，乳腺鉬靶攝片，診斷技術(shù)和綜合治療的進步，臨床上對早期乳腺癌的診斷率明顯提高，同時隨著生活水平的提高，乳腺癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量越來越重視，特別是年輕患者。這為乳手術(shù)提供了機會和保證。在傳統(tǒng)的治療過程中，對乳腺癌均采取全乳切除，到了20世紀80年代，F(xiàn)isher提出乳腺癌一開始就是全身性疾病，癌細胞轉(zhuǎn)移無固定模式，區(qū)域淋巴結(jié)雖有重要的生物免疫作用，但并不是癌細胞濾過的有效屏障，血行播散更有意義，即使無淋巴轉(zhuǎn)移的Ⅰ期病例，仍有10%～16%死于血運轉(zhuǎn)移[2]，這一觀點認為單純應(yīng)用擴大手術(shù)切除范圍的治療方法并不能取得更好的臨床療效，盲目擴大手術(shù)范圍不能提高療效，且乳腺根治術(shù)損傷大，并發(fā)癥多。目前乳腺癌的外科治療已從根治術(shù)，擴大根治術(shù)，逐漸發(fā)展為改良根治術(shù)和保留乳房手術(shù)，早期乳癌提倡保乳手術(shù)[3]。

本文對早期乳腺癌患者實行保乳和改良根治術(shù)資料進行回顧性分析，并對二者的臨床療效進行對比研究，發(fā)現(xiàn)二組術(shù)前資料無統(tǒng)計學意義，術(shù)后復(fù)發(fā)率，遠處轉(zhuǎn)移率及生存率差異無統(tǒng)計學意義，但治療組具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，其生存質(zhì)量高，美容效果滿意明顯高于對照組，患者更愿意接受。

國內(nèi)部分學者根據(jù)我國的具體情況，認為保乳手術(shù)的適應(yīng)癥為：①術(shù)前鉬靶乳房X線檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤灶為單發(fā)灶，腫瘤病灶不大于3cm；②腫瘤體積與乳腺體積的比率≤1/6，腫瘤的位置不在乳頭或乳暈下者；③腋窩淋巴結(jié)陰性或單個活動直徑≤2cm；④患者有保留乳房的的愿望，接受術(shù)后放化療等綜合治療及終身隨診觀察。對多病灶，妊娠期，腫瘤位于乳腺中心，炎性乳癌，腫瘤直徑＞3cm，手術(shù)標本二次切緣陽性，小乳房及無法接受放療的患者不宜行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)后進行輔助放射治療可以顯著減少局部復(fù)發(fā)[4]，規(guī)范的局部輔助放療是局部復(fù)發(fā)率低的重要因素。保乳加放射治療，化療及內(nèi)分泌治療可以和改良根治術(shù)綜合治療的療效相媲美。兩組中均有1例遠發(fā)轉(zhuǎn)移死亡病例，無局部復(fù)發(fā)病例，說明全身轉(zhuǎn)移直接危及病人的生命，即使局部復(fù)發(fā)再手術(shù)不影響生存率，所以一定要注意血行轉(zhuǎn)移。作者認為術(shù)后1周就開始化療，化療全身治療結(jié)束后再放療，然后根據(jù)ER,PR及是否絕經(jīng)口服三苯氧胺或來曲唑5年，并終身隨訪。有條件的早期乳癌患者，要向患者積極推薦保乳手術(shù)的相關(guān)知識，讓患者解除疑慮積極配合十分重要，同時乳房整形效果好外行豐滿，雙側(cè)對稱，大大提高了患者的生活質(zhì)量，明顯改善了患者的心理障礙，值得推廣[5-7]。

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[4]Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradia tion for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med 2002, 347(16):1233.

[5]Veronesi U,Cascinelli N, Mariani L Twenty-year follow-up of a ran-domized study comparing surgery with radical mastectomy for early breast cancer [J].N Engl J Med，2002，347(16):1227-1232.

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