張磊 吳震東 劉丹 黃宰宇 應(yīng)志豪 王圣斌

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折。Liporace等[1]研究顯示90%的股骨粗隆間骨折發(fā)生于65歲以上的老年患者。本文回顧分析了2005年1月～2009年9月我院在牽引床閉合牽引復(fù)位并在C臂X線機(jī)透視下行Gamm a釘治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折43例的治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男18例，女25例，年齡63～92歲，平均77.6歲。左側(cè)24例，右側(cè)19例。根據(jù)Evans分類法：ⅢA型27例，ⅢB型5例，Ⅳ型8例，V型3例。致傷原因?yàn)榈鴤?7例，交通事故6例。其中伴隨全身系統(tǒng)性疾?。焊哐獕?7例、貧血14例、糖尿病7例、心率失常5例、慢性支氣管炎4例、帕金森病3例、肺氣腫2例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～9d，平均3.96d。

1.2 治療方法 患者入院后先行患肢外展、內(nèi)旋位皮牽引，同時(shí)積極處理全身系統(tǒng)性疾病，經(jīng)適當(dāng)治療病情穩(wěn)定后手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉。仰臥于C臂x線機(jī)配套牽引手術(shù)床上，健肢屈髖屈膝90°，外展位；患肢穿牽引靴中立、內(nèi)旋位持續(xù)牽引，C臂X線投照粗隆間正側(cè)位像，復(fù)位。從大粗隆外上方作一長(zhǎng)約5cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，觸及大粗隆頂點(diǎn)，分開臀中肌，進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)緣，X線透視下確定進(jìn)釘部位并用骨錐開孔，然后以手柄髓腔銼擴(kuò)髓（一般從直徑8mm的硬性鉆頭開始以直徑遞增1mm的鉆頭逐漸擴(kuò)大）；透視正側(cè)位以確定位于股骨髓腔中央。選用直徑10mm或11mm的Gamma釘（主釘），手持定位器將主釘送股骨髓腔內(nèi)在C臂x線機(jī)透視下確定進(jìn)釘深度合適后，調(diào)整前傾角，利用瞄準(zhǔn)器鉆入2枚定位導(dǎo)針，照正側(cè)X線圖像以確定位于股骨頸內(nèi)，沿定位導(dǎo)針鉆孔。擰入2枚加壓螺紋鎖釘。再利用瞄準(zhǔn)置入遠(yuǎn)端鎖釘；上釘冒，放置引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予常規(guī)抗凝治療，同時(shí)予雙下肢肌肉按摩防止下肢深靜脈血栓形成；2～3d臥床進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；通常1周后患者可坐起；1～2周后可扶助步器下地不負(fù)重活動(dòng)（主要根據(jù)患者全身情況盡早鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)）；Ⅲ型骨折4～6周后逐漸負(fù)重；Ⅳ型、V型骨折術(shù)后6～8周后逐漸負(fù)重。但具體均應(yīng)視骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用董紀(jì)元療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，行走不便，患髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)會(huì)疼痛；差：骨折愈合但發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合，行走困難，患髖關(guān)節(jié)外展明顯受限。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～90m in；術(shù)中出血量70～200m l。43例均獲隨訪，時(shí)間為8～21個(gè)月，平均12月。無傷口感染、骨折不愈合及內(nèi)固定物斷裂現(xiàn)象發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為11～18周，平均15周。其中有2例Ⅳ型骨折因過早負(fù)重，骨折端壓縮導(dǎo)致股骨頸短縮并輕度髖內(nèi)翻；1例Ⅳ型骨折合并帕金森病患者，因嚴(yán)重抖動(dòng)術(shù)后1周便出現(xiàn)近端鎖釘松退導(dǎo)致嚴(yán)重髖內(nèi)翻。按照董紀(jì)元療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良19例，可2例，差1例。本組優(yōu)良率為93%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人。由于老年患者多合并全身系統(tǒng)性疾病，應(yīng)激能力及免疫功能下降，骨折后長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥[3]；病死率高，一般認(rèn)為如無絕對(duì)手術(shù)禁忌證者應(yīng)積極手術(shù)治療[4]。同時(shí)近幾年隨著技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，手術(shù)安全性有了很大提高，手術(shù)比非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)更小，只要全身情況允許應(yīng)盡量早期手術(shù)，目前多數(shù)作者認(rèn)為傷后72h手術(shù)較為安全[5]。

3.2 Gamma釘屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，結(jié)合了髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)；有較強(qiáng)的抗彎曲能力和抗壓縮能力，上下交鎖，可防止骨折段的各種移位，防止旋轉(zhuǎn)及下沉，有靜力交鎖作用，穩(wěn)定性強(qiáng)，固定方式與生物力學(xué)結(jié)構(gòu)更符合股骨近端的應(yīng)力傳導(dǎo)[6]。在不穩(wěn)定性骨折，特別是內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性破壞或連續(xù)性中斷時(shí)，Gamma釘對(duì)股骨距的加壓應(yīng)力增大，遠(yuǎn)端鎖釘不會(huì)改變股骨的應(yīng)力分布[7]。在骨質(zhì)疏松的標(biāo)本中Gamma釘比動(dòng)力髖螺釘減少切割[8]。Mahomed等[7]經(jīng)生物力學(xué)測(cè)定認(rèn)為，在治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折中，比滑動(dòng)式鵝頭釘更具力學(xué)優(yōu)勢(shì)。因此是治療老年不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折比較理想的內(nèi)固定方法。

3.3 注意事項(xiàng) 術(shù)前通過牽引床的間接復(fù)位維持正常的頸干角和主要骨折塊的對(duì)合是手術(shù)成功的先決條件，盡量做到正側(cè)位片X線均滿意，以降低骨折間旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定及剪切力。但不必追求骨折解剖復(fù)位，以避免麻醉、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而引發(fā)心腦血管意外。入釘選擇時(shí)選擇股骨頂端開孔的位置很重要，不是在股骨頂端最凹處，而是大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)緣，此處進(jìn)針方向與股骨髓腔成一直線容易穿釘；否則會(huì)穿釘困難。由于老年人骨質(zhì)疏松，可采用有限擴(kuò)髓不加推壓力擴(kuò)髓。Gamma釘只能用手推入髓腔，避免暴力和捶擊，防止碎骨塊對(duì)軟組織在損傷、碎骨塊分離或造成新骨折[9]。穿釘時(shí)應(yīng)注意保持主釘鎖孔的前傾角（10°～15°）主釘插入，使得拉力螺釘側(cè)位在股骨頭中央；同時(shí)下位拉力鎖釘盡可能緊貼股骨頸下緣，接近股骨頸傳導(dǎo)載倚的生物力線，拉力螺釘應(yīng)足夠長(zhǎng)，直至頭軟骨下1cm處，從而增加拉力螺釘對(duì)股骨頭的把持力；上位拉力螺釘釘端則應(yīng)保持在下位螺釘頂端在同一水平線位置，防止螺釘對(duì)股骨頭的負(fù)重區(qū)的切割破壞。注意不能忽視骨質(zhì)疏松的規(guī)范治療，在圍手術(shù)期及術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可以提高骨量，同時(shí)可改善骨質(zhì)量、降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。再者應(yīng)加強(qiáng)主要外展肌的鍛煉，防止行走搖擺而加重髖關(guān)節(jié)負(fù)荷。

老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的目的是達(dá)到穩(wěn)定的固定，患者能早期下地活動(dòng)，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較短的患者髖關(guān)節(jié)功能較好，術(shù)后6個(gè)月死亡率較低[10]。通過本組臨床觀察，筆者認(rèn)為Gamma釘在治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）髓內(nèi)固定，符合生物力學(xué)原理，固定牢固；防止髖內(nèi)翻及短縮畸形；（2）間接復(fù)位、閉合穿針固定時(shí)骨折端不需剝離顯露，局部血運(yùn)基本沒有遭到破壞，各骨折塊有軟組織相連，骨折愈合快；（3）固定時(shí)切口小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，局部軟組織損傷輕。術(shù)后腫脹及疼痛減輕，對(duì)機(jī)體生理影響??；減輕了病人痛苦，有利于促進(jìn)骨愈合及早期鍛煉，使得老年患者可以早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥。

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