鄭學(xué) 李雄根

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，男60例，女38例，年齡最大78歲，最小19歲，平均年齡48.5歲。其中有67例為慢性腎功能衰竭；23例為急性腎功能衰竭；8例為中毒患者。置管時(shí)間最長為2個(gè)月，最短12h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 物品：美國ARROW牌三腔血透管1套，無菌穿刺包一個(gè)，無菌手套2副，2%利多卡因2支，另備肝素2支，0.9%生理鹽水500m l，膠布，碘酊。

1.2.2 操作步驟 患者取平臥位，選右側(cè)或左側(cè)股靜脈作為置管靜脈，下肢外展外旋25～30°。局部備皮，常規(guī)皮膚消毒，選擇腹股溝韌帶下方2.5cm股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm處為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉。導(dǎo)管及擴(kuò)張器先用肝素鹽水沖洗，5m l注射器吸少許肝素鹽水。進(jìn)針方向指向趾骨聯(lián)合，邊進(jìn)針邊回抽，保持一定負(fù)壓，若不能成功，把針退到皮下，改變進(jìn)針方向，先向外側(cè)進(jìn)針，再向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，做放射狀穿刺，邊退針邊回抽，回抽血通暢后將5m l注射器換成股內(nèi)靜脈穿刺針，按照以前進(jìn)針的角度及方向穿刺，邊穿刺邊回抽，確?；爻檠〞澈蟪晒χ萌雽?dǎo)絲、擴(kuò)張器及股內(nèi)靜脈導(dǎo)管，用注射器接導(dǎo)管回抽有靜脈血并通暢即接輸液裝置，用縫線及透明膠布固定好導(dǎo)管。其次：每次透析結(jié)束后，沖凈管腔內(nèi)血液，以3m l生理鹽水與100mg肝素混合后封管，動(dòng)脈端注入1.3m l，靜脈端注入1.4m l，以防血栓形成堵塞管腔。必要時(shí)換用濃肝素或尿激酶針5000單位/m l封管。每次透析后及時(shí)換藥，無菌紗布包扎肝素帽[1]。

2 結(jié)果

2.1 療效 98例患者共接受股靜脈置管，一次性成功率達(dá)96.9%（95例），96%（94例）患者血流量能達(dá)到220m l/m in以上。50例首次血透時(shí)測(cè)定血透前尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）值分別為（31.0±10.2）mmol/L，（1200.4±180.6）μmol/L，血透后BUN和Cr值分別為（19.0±3.5）mm ol/L，（561.1±174.9）μm ol/L，其下降范圍在35%～53%之間[2]。

2.2 并發(fā)癥 誤穿動(dòng)脈導(dǎo)致局部血腫發(fā)生4例，局部按壓20分鐘自行吸收，重新穿刺或行對(duì)側(cè)股靜脈置管；局部滲血2例，局部壓迫后止血；發(fā)生皮下隧道口化膿性感染1例，抗感染治療痊愈；發(fā)熱1例（拔除導(dǎo)管后體溫下降）；發(fā)生導(dǎo)管堵塞及靜脈血栓形成，原因多由導(dǎo)管扭曲以及管周形成纖維蛋白鞘引起；導(dǎo)管意外脫落1例，立即拔除導(dǎo)管，局部壓迫30～45m in，無菌敷料包扎固定，均未造成大出血等嚴(yán)重后果[3]。

3 討論

3.1 股靜脈穿刺置管的優(yōu)點(diǎn) 臨床上靜脈置管的途徑有多種：有頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管等。頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管因操作時(shí)對(duì)體位的要求較高，特別是躁動(dòng)不安、呼吸急促、以及合并慢性阻塞性肺氣腫的病人不適宜在這些部位進(jìn)行穿刺，而頸內(nèi)靜脈置管部位在頸部，影響病人頭部轉(zhuǎn)動(dòng)及引起頸部舒適；鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)要求高，且存在引起血?dú)庑氐奈ｋU(xiǎn)，管腔內(nèi)常呈負(fù)壓狀態(tài)，靜脈輸液時(shí)有引起空氣栓塞的危險(xiǎn)。而股靜脈管腔較粗大，穿刺成功率高，易于固定，特別方便急診中毒病人的緊急搶救。且股靜脈管腔粗大、血流量大、位置固定、行走較直，因而容易穿刺，穿刺成功率高；其次周圍無重要結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)離心臟，為正壓靜脈，與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺相比，股靜脈穿刺置管安全系數(shù)高，穿刺引起的并發(fā)癥很少。本文成功率高96.9%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.2 并發(fā)癥的防治 98例中4例誤穿股動(dòng)脈，如出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈而未置管，應(yīng)立即拔出穿刺針，局部按壓20分鐘，重新穿刺或行對(duì)側(cè)股靜脈置管，并減少透析中肝素用量或無肝素透析。若誤穿動(dòng)脈并已經(jīng)留置深靜脈血透管，可行動(dòng)脈血透析，注意上機(jī)時(shí)連接動(dòng)靜脈管路時(shí)要小心，防止失血。血透結(jié)束后，需拔除深靜脈導(dǎo)管，拔管后局部按壓20分鐘，并用砂袋壓迫3h或彈性繃帶壓迫5h（要注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及足背皮溫）。如出現(xiàn)動(dòng)脈瘤或靜脈瘤,應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。局部滲血2例，局部壓迫后止血。感染方面：發(fā)生皮下隧道口化膿性感染1例，抗感染治療痊愈；發(fā)熱1例（拔除導(dǎo)管后體溫下降）；注意對(duì)局部定期消毒，保持局部干燥及時(shí)更換敷料，就可有效減少感染的機(jī)會(huì)。即使出現(xiàn)感染后使用肝素鹽水+抗生素（頭孢唑林針劑0.5g）混合封管后，均能消除癥狀。提示導(dǎo)管感染率隨著留置時(shí)間延長而上升。有時(shí)抗感染效果不好，或者合并有高熱患者要全身使用抗生素（可選用頭孢類抗生素針劑，療程3天左右），如果治療效果差則要拔出導(dǎo)管，換其它地方穿刺置管。發(fā)生導(dǎo)管堵塞及靜脈血栓形成。原因多由導(dǎo)管扭曲以及管周形成纖維蛋白鞘引起?？山o予20m L生理鹽水將導(dǎo)管沖洗干凈后再根據(jù)管腔容積在導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端分別注入1.4～1.6m L尿激酶溶液（每毫升含尿激酶1萬U），推注完畢立即關(guān)閉導(dǎo)管夾,保持正壓封管，防止血液反流。管腔中的尿激酶保留1h，再用注射器抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊棄掉，然后注入首劑量肝素，或直接連接透析管路進(jìn)行常規(guī)透析。預(yù)防方法：加強(qiáng)護(hù)理，保持輸液通暢；選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管；間斷肝素鹽水沖洗[4]；肝素帽一次性使用，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管皮膚出口并用無菌敷料妥善固定；透析室空氣應(yīng)該定期消毒，操作時(shí)應(yīng)該避免人員走動(dòng)預(yù)防感染。封管時(shí)用20m L的生理鹽水將管道里的血液脈沖式加壓沖洗干凈，再用2m L的注射器精確推注肝素溶液，推注量不得小于管腔內(nèi)容積；導(dǎo)管意外脫落多是因?yàn)榛颊呋顒?dòng)過多，固定導(dǎo)管的縫線撕裂所致，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。避免將導(dǎo)管沿原路插入，每次換藥時(shí)，要注意觀察導(dǎo)管位置及縫線固定情況，必要時(shí)重新縫合固定。加強(qiáng)對(duì)病人的健康宣教，提高病人自我護(hù)理的能力和意識(shí)[5]?？傊伸o脈置管操作簡便、安全、無需特殊體位，我們只要把握進(jìn)針的深度和角度，定位準(zhǔn)確，體位適合，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，可較長時(shí)間留置。特別適合于基層醫(yī)療單位操作欠熟練初學(xué)者，對(duì)于頸內(nèi)靜脈置管存有禁忌患者也適用[6]。

[1]Fan PY，Schwab SJ.Principles and practice of dialysis[M].USA：Williams ＆Wilkins,1994：22-24.

[2]王玉柱,于仲元,朱軍,等.股靜脈與頸內(nèi)靜脈置管雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J].中國血液凈化,2002,1（2）：39-41.

[3]梅長林,葉朝陽,趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：761-762.

[4]丁瑾.深靜脈留置導(dǎo)管純肝素封管在血液透析中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國血液凈化雜志,2006,5（7）：404.-404.

[5]吳億,趙洪雯,王殿珍,等.不同途徑中心靜脈置管對(duì)血液透析并發(fā)癥的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30（12）：1206-1208.

[6]Joos L,Chhajed PN,Wallner J,et al.Pulmonary infections diagnosed by BAL：a 12-year experience in 1066 immunocompromised patients[J].Respir Med,2007,101（1）：93-97.