周玉榮 耿進朝

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,臨床實踐中發(fā)現(xiàn)腫塊型乳腺癌較易診斷，而非腫塊型乳腺癌經(jīng)常漏診。由于乳腺癌鈣化發(fā)生率高,所以鈣化對非腫塊型乳腺癌的早期診斷具有重要意義。

目前檢查乳腺的方法較多，鉬靶X線檢查作為乳腺疾病的首選方法,具有診斷準(zhǔn)確性高、早期、快速、方便、經(jīng)濟的優(yōu)點,特別是對鈣化敏感,這使得鈣化成為乳腺癌極為重要的X線征象。對于非腫塊型乳腺癌,X線片中的微鈣化常是唯一的惡性征象[1],大約40%～50%的乳腺癌可見微鈣化[2]。所謂臨床隱性“乳腺癌”有50%～60%可根據(jù)鈣化而作出診斷[3]。由于有些鈣化與其它組織重疊或太小不易在X線片中發(fā)現(xiàn)，微鈣化顯示率的提高對于早期乳腺癌診斷率的提高是至關(guān)重要的。

乳腺癌出現(xiàn)鈣化可能是由于瘤灶區(qū)域局部營養(yǎng)不良、壞死，壞死區(qū)內(nèi)細(xì)胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，同時局部鈣離子增加、堿性磷酸酶增加而導(dǎo)致磷酸鈣的鈣鹽沉著。但是據(jù)Ahmed對乳腺癌鈣化的超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，鈣化在腺樣管腔內(nèi)，由成團的腫瘤細(xì)胞引起，呈針尖樣，推測鈣化為上皮細(xì)胞分泌的結(jié)果，而不是細(xì)胞殘片和壞死組織的礦化。

1 鉬靶X線表現(xiàn)

1.1 檢查技術(shù)及方法 乳腺數(shù)字化鉬靶成像（DM）是一種新興技術(shù),與傳統(tǒng)乳腺X線攝影對比,DM檢測各種組織類型的乳腺疾病均有顯著優(yōu)勢。數(shù)字化乳腺X線攝影檢查與傳統(tǒng)乳腺攝影相比明顯增加了年輕女性乳腺癌的檢出率,提高了評估的準(zhǔn)確度,具有較高的陽性預(yù)測值。DM可用來評估在乳腺癌篩查中出現(xiàn)的所有異常發(fā)現(xiàn)。在診斷活動過程中,DM利用軟件拷貝顯像縮短圖像采集時間。

數(shù)字化斷層乳腺成像（DBT）通過消除重疊組織可以提高組織成像效果,可有效用于乳腺疾病篩查,降低復(fù)查率。在乳腺實質(zhì)組織密度層次的顯示方面DBT比DM更有優(yōu)勢,因而可將DBT作為篩查高危乳腺癌的一項常規(guī)檢查。DBT攝影過程中可放大微小鈣化灶,提高微鈣化的可見性,很少被漏診。小鈣化灶通常是乳腺導(dǎo)管原位癌的唯一表現(xiàn),DBT檢測微鈣化對發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌和降低乳腺癌死亡率有重要意義。

1.2 靶X線表現(xiàn)

1.2.1 惡性鈣化特點 鈣化形態(tài)以多樣性并存為主，包括蠕蟲樣、泥沙樣、桿狀等。鈣化間密度多不均勻，分布直徑大多超過3cm，鈣化灶數(shù)目多超過15枚，可伴有腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、毛刺征等其它惡性征象。

鈣化可位于瘤體壞死區(qū)或周圍結(jié)締組織內(nèi)。鈣化位于病變內(nèi)者多見。一般認(rèn)為當(dāng)鈣化呈細(xì)沙樣,且出現(xiàn)在腫塊內(nèi)外時,微小鈣化數(shù)目＞20顆/cm2,大小不等,密度不均,惡性率顯著提高[4-5]。在一定容積范圍內(nèi)鈣化點出現(xiàn)越多，惡性可能越大。不伴腫塊的鈣化，經(jīng)病理證實多為原位癌或?qū)Ч軆?nèi)癌。

靶X線表現(xiàn)為特征性管狀、長柱狀及分枝狀鈣化多為粉刺狀癌。病變發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)皮細(xì)胞，生長并占滿整個管腔，中央壞死發(fā)生鈣化。

靶X線表現(xiàn)為點狀，直徑小于0.5mm，形態(tài)不規(guī)則，大小不等多為篩狀和微小乳頭狀導(dǎo)管原位癌，鈣化是分泌物淤積在囊泡和裂隙間或沉積于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀突起之間形成。

微小鈣化亦可見于乳癌的復(fù)發(fā)病灶，在Stom per系列中43%的復(fù)發(fā)是以鈣化形式發(fā)現(xiàn)的。所以X線可用于乳腺癌術(shù)后監(jiān)測。

1.2.2 良性鈣化特點 良性鈣化分類：（1）粗大鈣化，多見于纖維腺瘤。（2）環(huán)形鈣化，提示良性病變，不會出現(xiàn)在惡性病變內(nèi)。（3）線狀鈣化，多見于動脈管壁及乳腺管管壁。（4）樹枝狀鈣化，多見于纖維腺瘤和囊腫。（5）棍棒狀鈣化，可發(fā)生于導(dǎo)管癌及導(dǎo)管上皮增生。（6）彌漫性微粒鈣化，如為雙側(cè)性鈣化顆粒密度較低，呈圓形，大小直徑約0.5mm左右，有可能是硬化性小葉增生或纖維性小葉增生。

靶X線顯示更粗糙的斑塊狀、角狀鈣化，形成原因多為營養(yǎng)不良、瘢痕的發(fā)展和切口下受擾亂的皮下組織所形成，鉬靶X線攝影切線位可以顯示其位置的表淺性。有時有營養(yǎng)不良性鈣化可能為術(shù)后纖維化所致，但仍需活檢以除外惡性。

硅膠假體植入后也可以發(fā)生鈣化，包囊內(nèi)可見斑片狀鈣化。植入物破裂或注入游離硅膠后硅肉芽腫內(nèi)可產(chǎn)生中間透明的蛋殼樣鈣化。

2 非腫塊型乳腺癌的鈣化與分子生物學(xué)的相關(guān)性

2.1 近年來,許多研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中大多伴隨基因的異常表達(dá)。多數(shù)研究結(jié)果支持乳腺癌與基因?qū)W之間的相關(guān)性。在與乳腺癌有關(guān)的多項免疫組化指標(biāo)中,人類生長上皮因子受體-2（C-erbB-2）基因可作為獨立評估乳腺癌惡性生物學(xué)行為及預(yù)后的指標(biāo)[6]。目前,越來越多的乳腺癌患者開始接受保乳手術(shù),故對發(fā)生浸潤性乳腺癌的危險性、早期乳腺癌的局部復(fù)發(fā)以及C-erbB-2過度表達(dá)進行評估非常重要[6]。C-erbB-2基因編碼185ku氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白,其結(jié)構(gòu)與表皮生長因子受體（EGFR）有高度的同源性。C-erbB-2在乳腺癌中的表達(dá)約20%～30%,其高表達(dá)與基因的擴增密度相關(guān)[7]；C-erbB-2在乳腺癌中的擴增和過度表達(dá)是患者預(yù)后不良的指征,且該類腫瘤對激素治療反應(yīng)差,而且C-erbB-2高表達(dá)提示腫瘤的高浸潤性和轉(zhuǎn)移性[8]；因此治療前對C-erbB-2表達(dá)水平的判斷非常重要。Evans等[9]研究126例乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinom a in situ,DCIS）,發(fā)現(xiàn)c-erbB-2陽性和c-erbB-2陰性病灶的X線顯著不同,導(dǎo)管狀、杵狀或腺泡狀鈣化常見于c-erbB-2癌基因的過度表達(dá)；而當(dāng)c-erbB-2不表達(dá)時，X線表現(xiàn)大多無鈣化。

2.2 近年來，探討腫瘤分子生物學(xué)與影像表現(xiàn)之間關(guān)系的研究已成為影像學(xué)研究的一個重要方向,乳腺鉬靶X線攝影是目前乳腺癌診斷的首選檢查方法，乳腺癌影像學(xué)表現(xiàn)與組織病理學(xué)、分子生物學(xué)之間存在一定的相關(guān)性[10]。

3 乳腺癌微創(chuàng)活檢術(shù)

美國強生公司生產(chǎn)的麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（Vaccum Assisted Mammotome Biopsy System，真空輔助抽吸旋切裝置）由8G、11G、14G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成。高頻B超系統(tǒng)。它用于乳腺微創(chuàng)活檢的新技術(shù),同時其特殊的真空負(fù)壓吸引裝置和旋切系統(tǒng)可施行乳腺腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)。目前，我國在很多大城市的醫(yī)院都已經(jīng)有廣泛的應(yīng)用,但主要應(yīng)用于乳腺良性的切除[11-12]。在惡性腫瘤治療方面,麥默通旋切系統(tǒng)主要應(yīng)用于活檢方面[13],麥默通旋切系統(tǒng)在良性腫瘤的切除和惡性腫瘤的活檢方面的效果都已經(jīng)得到肯定[14-15]。

DIAZ等[16]在綜述研究中空心針活檢的惡性腫瘤針道種植發(fā)生率達(dá)到32%,但在接受系統(tǒng)性治療后,局部復(fù)發(fā)并未見有明顯的增加,并且初步認(rèn)為針道種植和人體免疫系統(tǒng)攻擊孤立腫瘤細(xì)胞和術(shù)后放療有關(guān)。KNIGHT等[17]對多例空心針活檢后進行保乳手術(shù)的乳腺癌患者進行對比統(tǒng)計,結(jié)果局部復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異。

4 鈣化與預(yù)后

目前乳腺癌鈣化征象與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系尚無統(tǒng)一意見,Peacock等[18]（認(rèn)為微?。?5mm）浸潤性乳腺癌的鈣化與乳腺癌患者預(yù)后有關(guān)。非腫塊型乳腺癌患者惡性鈣化伴c-erbB-2癌基因的過度表達(dá)折預(yù)后不良。James等[19]則認(rèn)為浸潤性微小乳腺癌的鈣化與乳腺癌患者預(yù)后無關(guān)。

5 小結(jié)

紅外線、B超及MR I對于鈣化的敏感性均較低，所以非腫塊型乳腺癌的早期診斷主要依賴X線特征性表現(xiàn)——鈣化。鉬靶攝影可發(fā)現(xiàn)微鈣化，可利用麥默通系統(tǒng)行微創(chuàng)活檢術(shù)，行病理檢查，這對于非腫塊型乳腺癌的早期診斷至關(guān)重要。鈣化與癌基因c-erbB-2及P53的過度表達(dá)有明顯相關(guān)性，所以非腫塊型乳腺癌檢查首選鉬靶X線，能明顯提高診斷正確率，保證女性健康。

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