陳宮玉

自發(fā)性氣胸是老年慢性阻塞性肺氣腫最常見的并發(fā)癥之一[1]，由于該病患者往往患有其他肺部基礎(chǔ)疾病，加之患者心、肺功能較差或病情危重，使得氣胸的癥狀和體征常不典型，起病隱匿、進展快，常會導(dǎo)致心肺功能衰竭的現(xiàn)象發(fā)生，如不及時的診斷和治療，患者的病死率非常高[2]。為了提高對本病的診斷和治療水平，以采取相應(yīng)預(yù)防措施，從而降低患者的死亡率，筆者對我院收治的48例老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年7月～2010年7月在我院收治的48例老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸患者，其中男42例，女6例，男∶女=7∶l；年齡56～88歲，平均68.4歲。肺部基礎(chǔ)疾?。郝灾夤苎?0例，其中合并肺心病23例；肺結(jié)核13例，支氣管哮喘5例，其中合并肺心病4例。誘發(fā)因素：呼吸道感染者30例，勞累6例，劇烈咳嗽4例，大聲喊叫3例，用力排大便引起者3例，無明顯誘因2例。氣胸情況：48例患者中，交通型氣胸26例(54.17%)，閉合型氣胸13例，張力型氣胸9例；左側(cè)19例，右側(cè)16例，雙側(cè)13例；氣胸第1次發(fā)作32例，第2次發(fā)作11例，第3次發(fā)作或以上者5例；肺壓縮程度：＜20%8例，20%～50%22例，＞50%18例；合并呼吸衰竭21例，皮下氣腫15例，少量至中量胸腔積液11例，縱隔氣腫7例，昏迷5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性起病者16例。表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓伴心悸、煩躁不安，甚至出現(xiàn)休克及昏迷表現(xiàn)。慢性起病者32例，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽、發(fā)紺等癥狀在原有基礎(chǔ)上逐漸加重。氣胸體征：患者有明顯的器官移位或局部性呼吸音消失31例，三凹征16例，沒有典型的氣胸體征14例；心電圖檢查：患者表現(xiàn)為心動過速46例，肺性P波22例，房性早搏3例。血氣分析：呼吸性酸中毒31例，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒12例，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒5例。

1.3 診斷

39例患者經(jīng)影像學(xué)胸部攝片檢查確診為氣胸，占81.25%，9例老年慢阻肺患者因病情較重不能做X線攝片，占18.75%，6例通過診斷性穿刺抽氣證實為張力性氣胸，其中2例因病情嚴重搶救無效死亡；3例被誤診為哮喘持續(xù)狀態(tài)，誤診率為6.25%，最后經(jīng)診斷性穿刺確診為自發(fā)性氣胸，最終因病情危重而死亡。

1.4 方法

患者一經(jīng)確診立即治療，根據(jù)氣胸的不同類型及肺壓縮程度制定相應(yīng)的處理措施，注意保持患者的呼吸道通暢，給予吸氧、解痙、止咳等對癥處理，監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿是否紊亂，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。

2 結(jié)果

39例患者經(jīng)影像學(xué)胸部攝片檢查確診為氣胸，其中33例立即行抽氣減壓或水封瓶閉式引流，經(jīng)15～28d后好轉(zhuǎn)；肺壓縮＜20%6例，臨床癥狀較輕，不需要做抽氣治療，僅治療原發(fā)病11～15d后好轉(zhuǎn)出院；6例經(jīng)診斷性穿刺確診，其中4例經(jīng)引流以及負壓吸引等治療后好轉(zhuǎn)出院，余2例因病情嚴重，經(jīng)搶救無效死亡。誤診為哮喘持續(xù)狀態(tài)3例，最后經(jīng)診斷性穿刺確診為自發(fā)性氣胸，最終因病情危重而死亡。

3 討論

慢性阻塞性肺氣腫是一種以氣道不完全可逆的氣流受限為特征的疾病[3]，主要表現(xiàn)為緩慢的漸進性氣流受限，由于肺部對有毒的氣體或者顆粒的異常的炎癥反應(yīng)引起。自發(fā)性氣胸是老年慢性阻塞性肺氣腫最常見的并發(fā)癥之一，隨著中國人口老齡化的加快，該病的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[4]。慢性阻塞性肺氣腫的患者，由于支氣管壁長期充血水腫，導(dǎo)致大量的纖維組織增生，從而使患者的支氣管平滑肌及其彈力纖維遭到破壞、機化，導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，而細支氣管則呈現(xiàn)半阻塞甚至扭曲的現(xiàn)象，由于活瓣機制的產(chǎn)生，導(dǎo)致大量的大皰的產(chǎn)生，在有誘因存在時如患者突然用力咳嗽或者胸內(nèi)壓突然增高時，會引起這些大皰的破裂，進而導(dǎo)致氣胸[5]。本組48例患者的誘發(fā)因素中，呼吸道感染者30例，勞累6例，劇烈咳嗽4例，大聲喊叫3例，用力排大便引起者3例，無明顯誘因2例。老年人機體抵抗力下降、免疫力較低，很容易患者呼吸系統(tǒng)疾病，所以更容易引發(fā)氣胸。在診斷過程中，由于老年患者的基礎(chǔ)疾病較重，通常伴有不同程度的呼吸困難，在并發(fā)氣胸時常僅僅表現(xiàn)為原有的呼吸困難加重或者胸悶的癥狀，容易與老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸的癥狀混淆，且由于老年患者的年齡較大，對痛覺的敏感性常較差，胸痛的癥狀不明顯，在臨床上很容易造成誤診或者漏診[6-7]。本組48例慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)氣胸的老年患者臨床表現(xiàn)也不具有典型性，大部分患者起病隱匿。急性起病者16例，表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓伴心悸、煩躁不安，甚至出現(xiàn)休克及昏迷表現(xiàn)。慢性起病者32例，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽、紫紺等癥狀在原有基礎(chǔ)上逐漸加重。這些癥狀與基礎(chǔ)疾病難以區(qū)分，有3例被誤診為哮喘持續(xù)狀態(tài)，誤診率6.25%。所以，當老年男性慢性阻塞性肺氣腫患者突然出現(xiàn)難以解釋的胸悶、呼吸困難、發(fā)紺迅速加重，尤其是對于同時伴有刺激性咳嗽或者胸痛的患者，或者出現(xiàn)意識障礙、器官移位等現(xiàn)象的患者，均有自發(fā)性氣胸的可能，醫(yī)護人員應(yīng)該詳細詢問患者的病史。對患者進行全面體檢，盡早行胸部X線攝片，對于X線檢查為陰性而高度懷疑為氣胸的患者，要及時進行CT掃描。必要時可以行診斷性胸腔穿刺。一旦確診，要及時進行治療，根據(jù)患者的病情來進行排氣和減壓，使患者的肺盡快復(fù)張，恢復(fù)肺功能。對予反復(fù)復(fù)發(fā)或長期漏氣不止者，或有嚴重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者，可予胸腔內(nèi)注入藥物粘連[8]，或行激光、電凝、套扎、肺大泡切除術(shù)。有文獻報道，經(jīng)纖維支氣管鏡下細支氣管封堵術(shù)，也可起到減容、治愈氣胸的目的[9]。本組所有患者一經(jīng)確診立即治療，根據(jù)氣胸的不同類型及肺壓縮程度制定相應(yīng)的處理措施，注意保持患者的呼吸道通暢，給予吸氧、解痙、止咳等對癥處理，監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿是否紊亂，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正，結(jié)果經(jīng)治療后43例好轉(zhuǎn)出院，5例死亡?？梢?，老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸的起病隱匿、進展快、癥狀不典型，其癥狀與單純的慢性阻塞性肺氣腫的癥狀相同或重疊，且容易誤診，死亡率較高，應(yīng)采取積極的診治和預(yù)防措施，以降低患者的死亡率。

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