趙慶花

(山東省 臨沂市沂水縣人民醫(yī)院 276400)

急性有機(jī)磷中毒是急癥搶救的主要病種之一，反跳是常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是死亡的第二高峰期，所以加強(qiáng)反跳的預(yù)防及護(hù)理至關(guān)重要。我院2006年1月～2010年6月收治58例急性有機(jī)磷中毒病人中9例發(fā)生反跳。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2006年1月～2010年6月共收治有機(jī)磷中毒患者58例，其中，男23例，女35例;氧化樂(lè)果中毒23例，新硫磷中毒12例，敵敵畏中毒23例。服藥后30 min就診者38例，1h就診ll例，9例服藥時(shí)間不詳。

2 結(jié)果

58例有機(jī)磷中毒患者，成功救治56例。9例患者出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，均為口服氧化樂(lè)果中毒，其中2例死亡。

3 討論

急性有機(jī)磷中毒救治時(shí)，少部分患者在癥狀緩解的恢復(fù)期出現(xiàn)肺水腫，呼吸肌麻痹，呼吸中樞衰竭導(dǎo)致死亡。這種現(xiàn)象稱作“反跳”。在救治時(shí)把握反跳發(fā)生的原因與規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早治療，有利于提高搶救成功率。

3.1 反跳的原因

3.1.1 洗胃方法不當(dāng) 洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收。

3.1.2 阿托品使用不當(dāng) 阿托品減量過(guò)快或停藥過(guò)早，膽堿脂酶復(fù)活劑未早期使用。

3.1.3 農(nóng)藥的種類 劇毒藥、強(qiáng)毒藥很少見(jiàn)反跳現(xiàn)象，而低毒的氧化樂(lè)果最易發(fā)生反跳，且發(fā)生時(shí)間晚，多在中毒的2～7 d，本組9例反跳患者均為口服氧化樂(lè)果中毒者。

3.1.4 有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化 有學(xué)者提出，有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化成比原毒性增高300～6000倍的毒性成分，隨膽汁排出而儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)進(jìn)食或看見(jiàn)別人進(jìn)食時(shí)，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生中毒。

3.1.5 缺氧 重度有機(jī)磷中毒往往存在肺氣腫、氣管痙攣、肺部感染等，造成支氣管管腔內(nèi)上皮細(xì)胞脫落堵塞氣道，發(fā)生缺氧而誘發(fā)反跳。

3.2 反跳的臨床特點(diǎn)

3.2.1 出汗 重癥有機(jī)磷中毒患者出汗較多，伴有肺水腫者，口鼻可涌出大量白色泡沫，經(jīng)阿托品治療后稍有好轉(zhuǎn)則面紅干燥。如好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)前額、發(fā)際、鼻尖、兩側(cè)腋下及兩乳間出現(xiàn)微汗，顏面由潮紅變?yōu)樯n白，口唇由干變濕，唾液分泌增多，提示可能出現(xiàn)反跳。

3.2.2 瞳孔縮小 有機(jī)磷中毒特征是瞳孔縮小，對(duì)光反射消失。如病人經(jīng)救治好轉(zhuǎn)后散大的瞳孔又縮小，并出現(xiàn)不明原因的胸悶、腹痛、出汗等，應(yīng)考慮病情反跳。

3.2.3 血壓升高 重癥有機(jī)磷中毒病人血壓一般偏高，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后多降至正常，若病情反復(fù)可再升高。

3.2.4 肌顫 肌顫是有機(jī)磷中毒患者的典型表現(xiàn)，常自眼肌、面肌及舌肌開(kāi)始，逐步發(fā)展至全身，抽搐后表現(xiàn)為肌麻痹、肌無(wú)力、腱反射降低或消失。若患者經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，肌顫消失后又出現(xiàn)，則提示病情發(fā)生反跳。

3.3 反跳的防范

3.3.1 早期迅速?gòu)氐浊宄疚?徹底清除毒物是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者成功的前提［1，2］。目前認(rèn)為殘留藥物再吸收是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生反跳的重要原因，因此徹底清除毒物不僅是治療成功的關(guān)鍵，也是預(yù)防反跳發(fā)生的重要的措施。急性有機(jī)磷中毒患者必須徹底洗胃，洗胃必須及時(shí)，在沒(méi)有確定口服藥物時(shí)，洗胃液多采用清水，因其取用方便、足量，可爭(zhēng)取搶救時(shí)間，不拖延病情。洗胃管要粗，直徑為10mm最為適宜，應(yīng)反復(fù)清洗直至無(wú)味，第1次洗胃后胃管內(nèi)注入解磷定1～2 g，夾住胃管30min，洗胃結(jié)束后給予20%甘露醇灌注進(jìn)行導(dǎo)瀉。

3.3.2 立即建立靜脈通道 在搶救和洗胃的同時(shí)迅速建立兩條靜脈通道，一條靜注阿托品;另一條供靜脈滴注解磷定及其他搶救藥物，使搶救藥物迅速在體內(nèi)達(dá)到有效濃度。

3.3.3 早期足量使用阿托品 特效解毒劑以及維持阿托品化是搶救成功防止反跳的重點(diǎn)，應(yīng)盡量在4～6 h內(nèi)使患者達(dá)到阿托品化，超過(guò)12 h預(yù)后較差。阿托品化后維持給藥一段時(shí)間，再根據(jù)病情及個(gè)體化原則逐漸減量，充分發(fā)揮其拮抗作用。

3.3.4 密切觀察病情 觀察要點(diǎn)主要包括意識(shí)、瞳孔、血壓、肌顫等。

3.3.5 做好飲食指導(dǎo) 避免進(jìn)食過(guò)早，因?yàn)橛袡C(jī)磷經(jīng)過(guò)肝臟代謝后，可以變成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)，過(guò)早進(jìn)食，毒物又可經(jīng)膽管排入腸道，引起毒物再吸收，一般禁食24～48 h，首次司進(jìn)流質(zhì)飲食，并觀察病情有無(wú)變化，以高熱量、高維生素、易消化的飲食為主［3］。

3.3.6 避免過(guò)早下床活動(dòng) 嚴(yán)重中毒恢復(fù)期不可過(guò)早下床活動(dòng)，以防止發(fā)生心律失常導(dǎo)致死亡。病情穩(wěn)定后，再逐漸增加活動(dòng)量。

3.4 反跳的護(hù)理

一旦發(fā)生反跳，立即采取有效措施予以救治，遵醫(yī)囑迅速給阿托品使患者再次達(dá)到阿托品化。

3.4.1 靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制滴速 控制在40～60滴/min，因毒物對(duì)心肌直接作用誘發(fā)心律失常，如果滴速過(guò)快，會(huì)加重肺水腫，同時(shí)血中阿托品濃度降低可誘發(fā)反跳。

3.4.2 保持呼吸道通暢 防止呼吸道分泌物及嘔吐物堵塞，隨時(shí)做好吸痰準(zhǔn)備，并頭偏向一側(cè)，昏迷者可用開(kāi)口器、舌鉗固定舌部，防止舌后墜引起窒息。

3.4.3 立即吸氧 氧流量根據(jù)低氧程度而定，濕化瓶?jī)?nèi)用30% ～70%酒精，預(yù)防和糾正肺水腫。

3.4.4 防止腦水腫 正確有效地應(yīng)用脫水劑，同時(shí)頭部放置冰袋或冰帽可降低腦組織代謝，提高腦組織對(duì)毒物和低氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正。

3.4.5 昏迷患者留置尿管 準(zhǔn)確記錄出入量，防止電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

4 小結(jié)

徹底清除毒物，合理使用阿托品，防止阿托品中毒，早期配合膽堿酯酶復(fù)能劑的使用，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反跳先兆，針對(duì)反跳發(fā)生的原因，采取積極有效的防范和護(hù)理，才能提高救治率，預(yù)防并發(fā)癥，降低因反跳引起的死亡。

［1］魏存才，宜興.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒原因及對(duì)策［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(4):236—237.

［2］王維峰.49例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中出現(xiàn)反跳的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(10):78l－782.

［3］張壽林.農(nóng)藥中毒［M］北京:化學(xué)工業(yè)出版社，1999.891一909.