周小龍,鐘應(yīng)華,李 龍,劉樹立,侯文英,張 軍

(1.贛南醫(yī)學(xué)院,江西贛州 341000;2.首都兒科研究所,北京 100020)

氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)治療兒童膀胱輸尿管連接處畸形36例療效分析

周小龍1,鐘應(yīng)華1,李 龍2,劉樹立2,侯文英2,張 軍2

(1.贛南醫(yī)學(xué)院,江西贛州 341000;2.首都兒科研究所,北京 100020)

目的探討氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)治療兒童膀胱輸尿管連接處畸形的臨床療效。方法用氣膀胱腹腔鏡行Cohen術(shù)治療膀胱輸尿管連接處畸形患兒36例。結(jié)果36例患兒手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后隨訪2～40個月(平均26個月),1例出現(xiàn)吻合口狹窄伴尿路感染,行保守治療成功控制感染。結(jié)論氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)治療膀胱輸尿管連接處畸形安全可靠,具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、瘢痕不明顯等特點,可取得良好的手術(shù)效果。

腹腔鏡;Cohen術(shù);輸尿管

隨著腹腔鏡技術(shù)在兒科的廣泛應(yīng)用,用于兒童泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和治療也日益廣泛[1-2]。Yeung和Borzi[3]建立CO2氣膀胱法,為經(jīng)膀胱腔內(nèi)治療輸尿管和膀胱疾病提供了新的微創(chuàng)手術(shù)入路。近年來國內(nèi)雖有應(yīng)用此技術(shù)的報道,但是數(shù)量并不多[4]。為探討經(jīng)膀胱腔內(nèi)徑路的可行性,贛南醫(yī)學(xué)院和首都兒科研究所自2006年6月至2009年10月采用氣膀胱腹腔鏡Cohen術(shù)治療膀胱輸尿管連接處畸形患兒16例,手術(shù)順利,取得滿意結(jié)果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年10月治療膀胱輸尿管連接處畸形患兒36例(單側(cè)19例,雙側(cè)17例),其中男22例,女14例;年齡4個月至 9.7歲,平均3.2歲。均行 B超、靜脈尿路造影(IVU)、排尿性膀胱尿道造影(MCU)檢查,其中輸尿管末端狹窄14例,膀胱輸尿管尿反流14例,腎盂積水6例,巨輸尿管癥2例。所有患者均表現(xiàn)有患側(cè)腰部酸脹痛癥狀,其中伴有輸尿管囊腫2例、不明原因發(fā)熱 9例、腹痛11例、泌尿系統(tǒng)感染21例。入選標(biāo)準(zhǔn):輸尿管反流4～5級、輸尿管末端狹窄、輸尿管擴(kuò)張伴有腎盂積水。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前置胃腸減壓管,全身麻醉,仰臥位,臀部墊高15°,經(jīng)尿道插入8 F球囊導(dǎo)尿管,向膀胱注入生理鹽水使膀胱高度充盈,然后在膀胱頂部(臍下1～2 cm處)向膀胱內(nèi)置入 5 mm的trocar,導(dǎo)入30°鏡頭并向膀胱內(nèi)充入CO2,壓力為16 mm Hg,同時開放導(dǎo)尿管將生理鹽水導(dǎo)出后夾閉。在內(nèi)鏡監(jiān)視下,在臍的左下和右下置入兩個5 mm的trocar放置操作鉗。環(huán)周切開輸尿管口的黏膜,緊貼輸尿管電切分離管壁內(nèi)段。牽拉輸尿管,游離膀胱壁外部分長約5 cm,牽入膀胱后將輸尿管肌層與膀胱肌層縫合固定1針,防止其回縮。從切開的膀胱黏膜處用電鉤經(jīng)黏膜下橫向分離3 cm長的隧道至對側(cè)輸尿管口外上方,將游離的輸尿管從隧道拖至對側(cè),切除狹窄、病變的輸尿管口,用6-0的FDS線將輸尿管全層與膀胱黏膜層縫合,共縫合6～8針。雙側(cè)輸尿管移植的患兒,于同一隧道,右側(cè)開口于左側(cè)原口的上方,左側(cè)開口于右側(cè)的原口。術(shù)后留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

36例患兒手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)開腹;手術(shù)時間65～140 min,平均85 min;出血量8～15 mL,平均9 mL;術(shù)后2 d開始下床活動,術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管出院。術(shù)后隨訪 2～40個月,平均26個月,35例患者無尿路感染發(fā)生,尿常規(guī)檢查正常,癥狀消失,IV U顯示吻合口無狹窄,MCU顯示無反流。1例出現(xiàn)吻合口狹窄伴尿路感染,予保守治療成功控制感染。

3 討 論

輸尿管連接處畸形是目前兒童泌尿外科常見疾病,傳統(tǒng)術(shù)式是通過手術(shù)延長黏膜下段輸尿管的長度實現(xiàn)抗反流的功能,其手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、膀胱內(nèi)視野不清、術(shù)后血尿時間長。自Yeung和Borzi[3]首創(chuàng)的氣膀胱腹腔鏡概念的出現(xiàn),并報道氣膀胱輸尿管Cohen移植術(shù),便完全改變了上述情況,使腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)的應(yīng)用逐漸增多[5]。應(yīng)用CO2氣體擴(kuò)張膀胱,提高了視野的清晰度,同時避免了充盈膀胱的液體溢入腹腔。而且trocar直接經(jīng)腹壁進(jìn)入膀胱手術(shù),不受經(jīng)尿道操作活動范圍狹小的限制,具有與開放手術(shù)相同的效果。

目前膀胱輸尿管連接處畸形常用的微創(chuàng)手術(shù)方法包括膀胱鏡下注射各種填充劑[6],以及經(jīng)腹腔的輸尿管微創(chuàng)手術(shù),但手術(shù)效果與開放手術(shù)相比有一定差距[7]。本手術(shù)方法是將輸尿管末端長段游離性置入膀胱內(nèi),建立膀胱黏膜下隧道,將游離的輸尿管穿經(jīng)黏膜下隧道,再將輸尿管全層縫合固定于膀胱后,當(dāng)膀胱充盈時內(nèi)壓增加,游離的輸尿管管壁四周受壓,而起到關(guān)閉管腔的作用,阻止了膀胱內(nèi)尿液反流[8]。而且新建輸尿管口與膀胱黏膜不直接吻合,而是直接游離于膀胱腔內(nèi),減少了吻合口狹窄的發(fā)生概率。

本手術(shù)方法對輸尿管末端狹窄、輸尿管擴(kuò)張、膀胱輸尿管尿反流、腎盂積水和巨輸尿管癥病例均適用,甚至可進(jìn)行輸尿管部分切除手術(shù)[9]。術(shù)中輸尿管應(yīng)游離一定長度,以減小吻合口的張力[10]。在熟練掌握腹腔鏡分離、縫合技術(shù)基礎(chǔ)上,手術(shù)并無特別困難之處,可取得良好的效果。

總之,氣膀胱腹腔鏡輸尿管Cohen術(shù)與開放手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、手術(shù)時間接近于開放手術(shù)、術(shù)中視野好、操作空間大、出血量少,而且術(shù)后無明顯尿液反流、吻合口狹窄等并發(fā)癥?；颊呋謴?fù)快、住院時間短、術(shù)后長期療效好、抗反流效果佳,能達(dá)到與開放性輸尿管再植同等的治療效果,是治療輸尿管連接處畸形的微創(chuàng)新途徑[11-13]。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.035

B

1671-8348(2011)05-0490-02

2010-05-16

2010-08-23)

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