周 平 蒲友敏 郭國寧 (重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院第一分院急診科,重慶 40006)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是急救醫(yī)學中常見的急危重癥之一,雖然阿托品和復能劑的使用使其死亡率大幅度降低,但平均死亡率仍為 10%～14%,特別是伴有嚴重并發(fā)癥的中老年患者,常規(guī)治療效果較差,死亡率非常高,血液灌流(HP)及血液濾過(HF)已經(jīng)廣泛用于中毒及多器官功能不全(MODS)或衰竭(MOF)。本文擬回顧分析我科使用HP及HF治療重度AOPP的療效,為其臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年 3月至 2011年 3月本院重度 AOPP患者 92例,均符合重度 AOPP標準〔1〕:有典型毒蕈堿樣和膽堿樣中毒癥狀;全血膽堿酯酶活力(h-ChE)均低于 30%,臨床有肺水腫、昏迷、呼吸衰竭等表現(xiàn)。其中男 33例,女 59例,年齡34～74〔平均(51.57±12.67)〕歲。均口服有機磷農(nóng)藥,其中敵敵畏中毒 40例、1605農(nóng)藥中毒 12例,樂果中毒 23例,敵百蟲中毒 10例,不明有機磷農(nóng)藥中毒 7例。自服藥量 50～300 ml。所有患者按常規(guī)治療基礎上接受進一步治療的不同分為分為HP組、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)組和 HP+CVVH組,只接受常規(guī)治療的為對照組。各組年齡及性別構(gòu)成無顯著差異。所有患者入院時均呈深昏迷狀態(tài),中毒至搶救及進行HP時間均在 12 h以內(nèi)。

1.2 治療方法 ①常規(guī)治療:所有患者急診行催吐院前處理,入院后立即給均常規(guī)洗胃,直至沒有有機磷味道。常規(guī)導瀉;活性炭吸附殘留毒物等治療防止毒物進一步吸收。所有病例常規(guī)給予適當劑量阿托品,達到阿托品化為標準,同時給予足量膽堿酯酶復能劑;若伴有呼吸衰竭,給予氣管插管,機械通氣。同時給予抗感染,預防應激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生、補液、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。②HP:入院后 2 h內(nèi)行床旁HP治療,先行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺,穿刺成功后留置雙腔灌流用靜脈導管備用。血液灌流機器為我科SWS-2000 A型血液灌流機(重慶產(chǎn)),灌流柱采用愛爾活性炭 YTS-150。連接管路,普通肝素預沖管路后啟動灌流,開始血泵速度為 130 ml/min,根據(jù)患者血壓逐漸增大血泵流量,最大為 200 ml/min,灌流時間2～4 h。③CVVH:采用 HP相同的血管通路,采用 Braun Diapaet CRRT機器,濾過器選用 AN69膜。置換液由青島華仁藥業(yè)股份有限公司提供。血管通路預先采用普通肝素預沖,CRRT期間間斷予低分子肝素鈉注入。CRRT維持12～24 h/d。密切監(jiān)測患者血流動力學指標。

1.3 臨床觀察指標 比較各組患者的生存率、死亡生存天數(shù)、血清 h-ChE變化及 B-型鈉尿肽(BNP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應蛋白(CRP)的表達。免疫比濁法測定血清 h-ChE值(%)、用日立760生化儀,試劑由英國 Randox公司提供;BNP采用干式快速免疫熒光法定量測定(pg/ml),使用 Triage診斷儀,試劑由美國博適(Biosite)公司提供;TNF-α、CRP采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定,均由西南醫(yī)院檢驗科完成。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行Fisher確切概率、χ2和 t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者各臨床指標的比較 各組生存率的差異不顯著(P＞0.05);與對照組比較,其他三組死亡生存天數(shù)明顯升高(P＜0.05),其中以 HP+CVVH組最為顯著(P＜0.01);HP+CVVH組、HP組 h-ChE值較對照組升高(P＜0.05);與對照組比較,其他三組炎癥因子表達明顯降低(P＜0.05)。見表 1。

表1 各組觀察指標比較(±s)

表1 各組觀察指標比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05,2)P＜0.01

組別 n 生存率(%) 死亡生存時間(d) h-ChE值(%) BNP(pg/ml) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)CVVH組 18 44.2 11.3±7.31) 26.0±20.3 19.1±8.81) 30.7±12.31) 9.7±6.11)HP組 40 45.4 18.6±9.11) 36.3±17.31) 27.3±8.31) 22.8±9.61) 13.4±6.71)HP+CVVH組 10 38.5 17.2±5.22) 42.5±15.91) 22.5±11.01) 27.6±11.71) 7.7±4.91)對照組 24 36.9 7±4.7 18.3±6.4 42.8±14.3 44.9±20.3 21.5±9.1

2.2 HP組不同初始治療時間的預后 HP組中毒后 4 h以內(nèi)行 HP治療的患者(n=15,16%)較 4 h后行 HP治療的生存率(n=35,33%)明顯增加(P＜0.05)。

3 討 論

AOPP的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經(jīng)皮膚吸收,進展緩慢;經(jīng)口及呼吸道吸入,進展快速。有機磷對人的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制,引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動,導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀;嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡〔2〕。常規(guī)治療主要為阿托品和膽堿酯酶復能劑,阿托品為 M型膽堿能受體阻斷劑,僅對抗毒蕈堿樣癥狀,而對煙堿樣癥狀無效。膽堿能復能劑僅對形成不久的磷?；憠A酯酶有作用,中毒數(shù)小時后,磷?；敢牙匣?酶的活性已恢復,對于實際臨床工作有一定的限制。

HF是通過機器(泵)或病人自身血壓,使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器,在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì),同時,補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液,以達到血液凈化的目的。CVVH可持續(xù)、緩慢、大量清除溶質(zhì)、水分,總清除量大,溶液控制能力強,溶質(zhì)清除性和代謝性良好。血流動力學穩(wěn)定,適合休克、低心排、心血管不穩(wěn)定患者,對流可清除中、大分子物質(zhì),尤其是炎性介質(zhì)。Koo等〔3〕認為 CVVH可以通過減少 MODS及循環(huán)衰竭而降低早期死亡率,延長生存時間。本結(jié)果也證實CVVH確實可以延長重度AOPP的存活時間并提高早期存活率。本研究結(jié)果說明CVVH確實可以降低重度AOPP患者的炎癥反應,從而減少MODS的發(fā)生。

HP是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中,以吸附的方式清除某些外源性或內(nèi)源性毒素,并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前主要用于搶救藥物過量及毒物中毒。主要由活性炭和合成樹脂兩大類材料制成。活性炭是一種多孔性、高比表面積的廣譜吸附劑,孔隙率高,有吸附速度快、吸附量高的特點。但其吸附選擇性低,合成吸附樹脂機械強度好,化學性能穩(wěn)定,不脫落微粒,可不包膜直接與人體血液接觸,具有良好的血液相容性,本研究選用活性炭吸附柱,無一例出現(xiàn)炭粒脫落、血小板破壞等副反應。應用 HP能通過吸附作用直接從血液中清除有機磷〔4〕,迅速降低血液內(nèi)的有機磷濃度,防止在體內(nèi)繼續(xù)被吸收,達到有機磷的清除。本研究結(jié)果說明HP在挽救膽堿酯酶活性過程中有重要作用,而且及時進行 HP治療能夠改善重度 AOPP患者預后,預防 MODS發(fā)生。

1 Ai P,Fan QM,Lan FS,et al.Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning〔J〕.Acta Pharmacol Sin,2004;25(1):15-21.

2 馮金忠,張 健,余志金 .血液灌流與血液透析灌流治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的比較〔J〕.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2006;24(6):377.

3 Koo JR,Kim JC,Yoon JW,et al.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning〔J〕.Am J Kidney Dis,2002;39(1):55-9.

4 Xu H,Meng WH,Chen LP,et al.The clinical use of hemoperfusion in acute organophosphorus insecticides poisoning〔J〕.China J Modern Med,2003;13(5):100.