何 榕 (貴陽市南明區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科,貴州 貴陽 550002)

臨床常見慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期并發(fā)慢性肺源性心臟病(肺心病)引起肝功能不全,病情危重,死亡率較肝功能正常的患者增高 30%以上。本文采用還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方丹參注射液治療 COPD急性加重期并發(fā)慢性肺心病肝損害患者,取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 94例患者選自我院 2005年 4月至 2010年 10月住院的病人,其中男 62例,女 32例,年齡 60～84〔平均(65.1±4.8)〕歲;COPD病程 10～20年,診斷均符合 COPD急性加重期并發(fā)慢性肺心病〔1〕,臨床表現(xiàn)均有不同程度咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱、發(fā)紺等。紐約心功能分級(jí):心功能Ⅱ級(jí) 36例,Ⅲ級(jí) 54例,Ⅳ級(jí) 4例。肝功能損害是指血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)超過正常 2倍,和(或)總膽紅素(TBIL)＞34.2μmol/L,且排除病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病。隨機(jī)分為對照組和治療組,兩組病例在年齡、病程、病情、肝功能損害等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性,具有可比性。

1.2 方法 對照組采用控制感染、改善通氣、糾正心衰等常規(guī)治療,并應(yīng)用維生素 C、肌苷注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽注射液 200 mg(重慶藥友制藥有限公司)、復(fù)方丹參注射液(安徽天洋藥業(yè)公司)250 ml,靜脈滴注,每日 1次,14 d一療程。治療前后分別抽血化驗(yàn)肝功能,觀察臨床癥狀和體征。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:臨床癥狀消失或明顯改善,肝腫大回縮,肝功能恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),肝腫大回縮,ALT較治療前下降 50%以上且低于正常上限值的2倍以下,TBIL小于 34.2μmol/L;無效:達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)或病情進(jìn)展。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肝功各項(xiàng)指標(biāo)比較 療程結(jié)束后治療組顯效 26例 vs 17例,好轉(zhuǎn) 15例 vs 14例,無效 6例 vs 16例;治療組總有效率明顯高于對照組(U=2.77,P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者治療前后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化(±s,n=47)

表1 兩組患者治療前后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化(±s,n=47)

組別 ALT(U/L)治療前 治療后 t值 P值TBIL(μmol/L)治療前 治療后 t值 P值治療組 136.4±17.2 40.3±9.1 13.4 ＜0.01 46.3±11.2 15.7±7.2 17.4 ＜0.01對照組 128.3±27.76 1.7±27.28 5.82 ＜0.05 48.6±10.6 29.4±10.7 4.27 ＜0.05 t值 1.24 4.7 0.78 7.85 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組死亡率比較 治療組死亡 2例(4.26%),對照組死亡 9例(19.14%),兩組比較有顯著差異性(χ2=4.74,P＜0.05)。

3 討 論

COPD急性加重期常并發(fā)多器官衰竭,病死率高。肝臟由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理學(xué)功能更易受累,COPD急性加重期并發(fā)慢性肺心病引起肝功能不全的原因和機(jī)制是多方面的:①肝臟血液循環(huán)障礙,血液灌注不足。缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣,肺動(dòng)脈高壓,造成右心衰竭,引起肝靜脈壓升高,導(dǎo)致肝竇膨脹、擴(kuò)張,壓迫周圍肝細(xì)胞使其缺氧導(dǎo)致?lián)p害;肝細(xì)胞對缺氧很敏感,可造成部分肝小葉中心細(xì)胞變性、壞死、凋亡,這是引起肝功能不全的主要原因〔2〕;②COPD患者由于通氣和(或)換氣功能障礙及通氣/血流比例失調(diào)產(chǎn)生低氧血癥,導(dǎo)致肝細(xì)胞生理和代謝功能紊亂,引起肝細(xì)胞水腫、變性、壞死,細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂,細(xì)胞溶解,轉(zhuǎn)氨酶逸出;③肝臟微循環(huán)障礙。慢性組織缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,低氧狀態(tài)下紅細(xì)胞變形能力下降可使血液黏度增加,肝臟微循環(huán)淤滯〔3〕;④由于反復(fù)感染,細(xì)菌、病毒及其產(chǎn)生的大量氧自由基和炎性因子可直接損傷肝細(xì)胞;⑤治療藥物加重肝代謝負(fù)擔(dān)及部分藥物對肝臟的毒性作用。補(bǔ)充外源性還原型谷胱甘肽能提高細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽的水平,從而為肝臟酶提供活性巰基(-SH),促進(jìn)肝臟酶活性,維持肝細(xì)胞的正常代謝及細(xì)胞膜的完整,同時(shí)通過中和、清除自由基提高機(jī)體內(nèi)源性超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化酶(GSH-Px)活性,從而減輕肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷〔4〕。丹參具有保肝作用,其機(jī)制在于能改善肝臟微循環(huán),解除微血管痙攣,改善血液流變性,促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的修復(fù)和再生及抗自由基,促進(jìn)一氧化氮合成酶的作用,從而在一定程度上糾正缺血、缺氧引起的肝損傷〔5〕。

本組資料表明,對COPD急性加重期并發(fā)慢性肺心病肝損害在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方丹參注射液后肝功能明顯改善,臨床總有效率、死亡率顯著低于對照組,無明顯不良反應(yīng)。

1 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第 13版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1747-8.

2 羅春華,李國靜,陳士雄.肺心病急性發(fā)作期肝功能損害 242例臨床分析〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2004;33(1):38-9.

3 李文樸,黎云峰.慢性肺心病急性發(fā)作期肝循環(huán)障礙研究〔J〕.中國醫(yī)師雜志,2001;3(6):429-30.

4 錢小明,吳學(xué)豪.還原型谷胱甘肽在急危重癥中的應(yīng)用〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2003;23(6):411-2.

5 Karmin O,Cheung F,Sung FL,et al.Effect of magnesium tanshinoate B on the production of nitric oxide in endothelial Cell〔J〕.Mol Cell Biochem,2000;207(1-2):35-9.