鄧 罡 張瑛華 (廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所消化內(nèi)科,廣東 廣州 578000)

慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)在我國 60歲以上老年人中發(fā)病率占 10%～23%〔1〕,嚴重影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量,且在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中有重要的作用,在急性心肌梗死、腦血管意外時可導(dǎo)致死亡。生物反饋訓(xùn)練治療具有簡便、無痛、無創(chuàng)、安全的特點,是一種治療CFC的新興生物行為治療方法,本文應(yīng)用生物反饋訓(xùn)練治療老年人慢性功能性便秘,臨床療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年 1月至 2010年 12月我院門診及住院CFC患者 86例,其中男 56例,女 30例;年齡 60～90〔平均(78.69±4.09)〕歲;病程最長 30年,最短 1年。均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷均符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)電子腸鏡或鋇灌腸檢查排除直腸肛門器質(zhì)性疾病;(3)詳細詢問病史,排除全身性疾病、藥物性因素所致繼發(fā)性便秘。

1.2 方法

1.2.1 分組 用數(shù)字表法將 86例患者隨機分為治療組和對照組,每組 43例。治療組年齡 60～89〔平均(75.18 ±8.23)〕歲,其中男 26例,女 17例;對照組年齡 60～90〔平均(78.09±7.67)〕歲,其中男 30例,女 13例;兩組患者入院年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療,包括:①一般治療:加強排便的生理教育,建立合理的飲食習(xí)慣(如增加膳食纖維含量,增加飲水量)及堅持良好的排便習(xí)慣,生活規(guī)律化,同時應(yīng)增加活動。②對照組:口服乳果糖液(杜秘克)15 ml,2次/d,療程 1個月。治療組:予生物反饋治療。采用觸發(fā)電刺激生物反饋方案(trig-stim)及凱格爾訓(xùn)練(Kegel exercise):1次/d,每次 30min,10 d為 1個療程,連續(xù)做 2個療程;治療前及治療 2個療程后均測盆底肌表面肌電值。治療前需先掌握如何根據(jù)肌電變化來調(diào)整排便動作,學(xué)習(xí)如何放松盆底肌,需經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練建立條件反射來實現(xiàn)。治療期間回家后繼續(xù)練習(xí)同樣的動作,2～3次/d,每次 15min,要求患者詳細記錄每天的活動、排便、飲水和飲食等情況,保持情緒平和。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 臨床癥狀評估 Bristol大便分型法:1型為分離的硬團,2型為表面凹凸的香腸狀,3型為干裂的香腸狀,4型為柔軟的香腸狀,5型為軟的團塊,6型為泥漿狀,7型為水樣便。其中 4、5型為正常,其余為異常。癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)見表 1。

表1 癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床痊愈:癥狀消失,積分為 0,保持 2 w以上;顯效:癥狀明顯改善,積分較治療前降低≥2/3,保持 2 w以上;有效:癥狀好轉(zhuǎn),積分較治療前降低≥1/2;無效:癥狀無改善,積分無降低?？傆行蕿榕R床痊愈+顯效+有效。

1.2.3.2 肌電圖評估標(biāo)準(zhǔn)(簡易 Glazer盆底評估法) 顯效:盆底肌和腹肌矛盾運動消失,快速收縮運功幅值顯著提高;有效:盆底肌和腹肌矛盾運動消失,快速收縮運功幅值提高;無效:盆底肌和腹肌矛盾運動和快速收縮運功幅值無改善。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)以±s及率來表示,采用 χ2或 t檢驗分析參數(shù)。

2 結(jié) 果

兩組總有效率無明顯差異(P＞0.05)。治療組治療后盆底表面肌電快速收縮運動幅值顯著提高,矛盾運動消失,對照組治療后盆底表面肌電快速收縮運動幅值提高,矛盾運動無改善。生物反饋訓(xùn)練治療組整個治療過程中無明顯不適反應(yīng)。見表 2～表 4。

表2 治療前后癥狀評分(n,n=43)

表3 兩組療效判定情況(n,n=43)

表4 盆底表面肌電評估情況(±s,μV,n=43)

表4 盆底表面肌電評估情況(±s,μV,n=43)

組別 盆底表面肌電靜息值盆底表面肌電快速收縮值矛盾運動(n)治療組 治療前 3.7±0.9 35.2±8.8 19治療后 2.8±0.7 48.6±10.9 5對照組 治療前 3.2±1.1 30.4±11.5 20治療后 3.0±0.8 36.2±10.7 20

3 討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、現(xiàn)代生活節(jié)奏加快和社會老齡化,便秘的發(fā)病率呈現(xiàn)增多趨勢。生物反饋治療是一種行為療法,借助于電子儀器的感受、放大,把一些不易被人體感知的生理和病理性活動信息(如肛門括約肌肌電活動、腦電波、皮膚溫度、心率、血壓等)轉(zhuǎn)化為圖像等易于感知的形式,反饋給患者,使其能隨時看到自己體內(nèi)活動的變化情況,并據(jù)此有意識地控制自己的活動,增強主觀意愿對生理尤其是病理性活動的調(diào)控。通過這種“動作-反饋-學(xué)習(xí)-再動作”的過程,逐步糾正自身的功能障礙,以達到調(diào)整機體功能、防治疾病的目的〔2〕。

有學(xué)者對 38個針對慢性便秘采用盆底生物反饋治療的研究結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn),根據(jù)其有效率分級評估數(shù)據(jù)顯示,總有效率為 62.4%〔3〕。據(jù)美國應(yīng)用精神生理學(xué)和生物反饋協(xié)會(AAPB)資料顯示,Heymen等〔4〕采用生物反饋技術(shù)治療 117例出口梗阻性便秘患者,成功率為 70%。

由于近年來硬件技術(shù)的迅速發(fā)展,使得盆底表面肌電信號可直接用于定量診斷和分析病情。美國康奈爾大學(xué)應(yīng)用心理生理學(xué)教授 Glazer自 1995年開始對盆底功能障礙患者表面肌電數(shù)據(jù)進行分析,于 2004年提出 Glazer盆底評估法(Glazer Protocol)〔5〕并根據(jù)大量檢測結(jié)果建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫,同時提出各項指標(biāo)的正常參考值。近年來國內(nèi)也開展了該項治療。我院使用生物反饋治療系統(tǒng)(Myotrac Infiniti硬件和 Biograph Infiniti操作系統(tǒng))可測定盆底表面肌電信號,直接用于盆底功能障礙定量診斷和分析病情,制定個體化生物反饋治療方案。本研究在患者治療前測定盆底表面肌電靜息和運動值,并根據(jù)測試結(jié)果制定相應(yīng)的訓(xùn)練模板及閾值,同時予觸發(fā)電刺激訓(xùn)練、凱格爾訓(xùn)練鍛煉盆底肌,幫助提高直腸敏感性。本文用生物反饋訓(xùn)練治療老年人 CFC 86例,總有效率 67.44%,與國外資料平均療效相似,但均低于國內(nèi)出口梗阻型便秘的療效 71.4%〔6〕、國外出口梗阻型便秘的療效 70%?？紤]主要與上述資料觀察對象為 CFC之出口梗阻型(outlet obstruction constipation,OOC),而本文研究對象未分型有關(guān)。CFC分為:OOC、慢轉(zhuǎn)輸型(slow transit constipation,STC)、混合型。對于 OOC患者,生物反饋訓(xùn)練通過改善直腸肛門的矛盾運動、緩解排便時的肛門外括約肌的痙攣達到治療目的。目前認為生物反饋訓(xùn)練不僅對 OOC有效,對 STC也有效〔7〕,其機制可能為生物反饋治療除了影響盆底肌的狀況,還能通過神經(jīng)通路影響大腦對腸道功能的調(diào)控,如改變胃腸道的傳輸及直腸敏感性等〔8〕。本研究觀察對象未分型,但治療組總有效率與國外生物反饋治療療效接近。對照組使用的杜秘克是一種滲透性緩瀉劑,通過增加腸道滲透壓而軟化大便、降低腸道p H值,從而加快腸蠕動,故具有自然導(dǎo)瀉作用,臨床療效確切,是一種治療CFC有效、安全的藥物。本文治療組與對照組總有效率無明顯差異,提示生物反饋治療與服緩瀉劑同樣安全、有效。

生物反饋治療組治療后盆底表面肌電快速收縮運功幅值顯著提高,盆底肌和腹肌矛盾運動消失,分析其原因:老年患者的盆底松弛,便秘及其他原因?qū)е屡璧准×Σ?生物反饋治療在訓(xùn)練的同時,醫(yī)護人員與患者之間有效地交流與溝通,指導(dǎo)患者正確使用盆底肌,在生物電刺激和肌電觸發(fā)電刺激基礎(chǔ)上幫助患者準(zhǔn)確、有效、全面地鍛煉肌肉力量,提高肌力水平,改善肛門括約肌痙攣、糾正排便協(xié)同動作異常,建立正常排便規(guī)律。這一點明顯優(yōu)于藥物治療組。

生物反饋治療是一種行為治療方法,是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的具體表現(xiàn)。它具有非侵入性、無痛苦、無藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點,易使患者接受,可有效緩解老年患者的癥狀,改善其生活質(zhì)量。尤其對老年便秘患者既有治療作用更具預(yù)防作用,可作為便秘的首選治療,具有良好的社會效益,開辟了便秘治療的新方向,豐富了CFC治療的手段,值得臨床上推廣。

1 季新濤,丁義江.生物反饋治療便秘的現(xiàn)狀 〔J〕.結(jié)直腸肛門外科,2008;14(6):385-7.

2 林 琳,姜柳琴.老年人慢性便秘的非藥物治療〔J〕.實用老年醫(yī)學(xué),2010;24(2):104-6.

3 Heymen S,Jones KR,Scarlett Y.Biofeedback treatment of constipation:a critical review〔J〕.Dis Colon Rectum,2003;46(9):1208-17.

4 Heymen S,Scarlett Y,Jones K,et al.Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation〔J〕.Dis Colon Rectum,2007;50(4):428-41.

5 Glazer HI.Biofeedback vs electrophysiology〔J〕.Rehab Manag,2005;18(9):32-4.

6 丁曙晴,丁義江.盆底表面肌電生物反饋在出口梗阻性便秘診治中的應(yīng)用〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009;31(5):349-50.

7 Wang J,Luo MH,Qi QH,et al.Prospective study of biofeedback retraining in patients with chronic idiopathic functional constipation〔J〕.World J Gastroenterol,2003;9(9):2109-13.

8 Emmanuel AV,Kamm MA.Response to a behavioural treatment,biofeedback,in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervations〔J〕.Gut,2001;49(2):214-9.