丁 巍 蔣 燕 張 鵬 張 弘 (吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院普通外科,吉林 長春 3004)

甲狀腺腫物是老年患者常見的甲狀腺疾病,與年輕人相比有更高的惡性傾向。目前關(guān)于老年群體甲狀腺癌的手術(shù)范圍、術(shù)式及術(shù)后并發(fā)癥的研究報(bào)道并不多見,一些研究認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)有 16%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,而單側(cè)甲狀腺切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低;甲狀腺全切術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥是一過性或者永久的甲狀旁腺功能減低,而在單側(cè)甲狀腺切除術(shù)并不常見〔1〕。對于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生而言,永久性的甲狀旁腺功能減低估計(jì)少于 2%;一過性甲狀旁腺功能減低很容易治療,不能認(rèn)為是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥;永久性的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生幾率為1%,出現(xiàn)如聲音嘶啞及音調(diào)改變等問題〔2〕。其他并發(fā)癥包括切口感染、出血、副神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷,發(fā)生幾率相對少。本研究旨在分析老年甲狀腺癌患者的甲狀腺切除范圍與二次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系,為治療老年甲狀腺癌患者提供手術(shù)范圍參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院普通外科2001年 5月至 2010年 10月 60歲以上接受甲狀腺手術(shù)治療的老年患者的臨床資料,共 323例。其中,68例患者術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌,15例(22.1%)男性,53例(77.9%)女性。年齡60～97〔平均(75.1±14.9)〕歲。合并原發(fā)性高血壓 36例(52.9%),心臟病 24例(35.3%),糖尿病 21例(30.9%),慢性呼吸系統(tǒng)疾病 12例(17.6%),腦梗死 3例(4.4%)。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)分析患者的一般臨床資料、甲狀腺癌灶特征、手術(shù)術(shù)式、術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)情況。低血鈣定義為血鈣 ＜2.0mmol/L,且出現(xiàn)需要補(bǔ)鈣的臨床癥狀,例如出現(xiàn)手足口唇麻木感或者手足抽搐。一過性低血鈣定義為術(shù)后 6個月內(nèi)得到緩解。永久性低血鈣為患者術(shù)后 6個月仍需要接受鈣劑治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)資料以±s表示,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺癌灶特征 乳頭狀腺癌是最常見的惡性腫瘤,占51.5%(n=35);濾泡狀甲狀腺癌占 22.1%(n=15),髓樣癌占11.8%(n=8),未分化癌占 10.3%(n=7),淋巴瘤占 2.9%(n=2),間變性甲狀腺癌占 1.5%(n=1)。術(shù)前超聲提示甲狀腺癌灶直徑大小:＜1cm占 25.0%(n=17),1～3cm占 54.4%(n=37),＞3 cm占 20.6%(n=14),平均 2.3 cm(范圍0.1～5 cm)。38.2%(26例)患者術(shù)后病理證實(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 手術(shù)術(shù)式 患者選擇行甲狀腺手術(shù)的原因很多,一些惡性腫瘤僅僅是通過術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的。89.7%(n=61)的患者由于頸部超聲檢查及體格檢查懷疑或者通過穿刺細(xì)胞組織學(xué)檢查確診為惡性而行手術(shù)治療,而 7.4%(n=5)由于 Grave病而行手術(shù)治療,2.9%(n=2)出現(xiàn)壓迫憋氣癥狀。所有因 Grave病和壓迫癥狀手術(shù)的患者均確診為乳頭狀腺癌。29例(42.6%)患者行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù),其余 39例(57.4%)患者的手術(shù)方式如下:14例(20.6%)行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),12例(17.6%)行單側(cè)甲狀腺切除術(shù),11例(16.2%)行單側(cè)甲狀腺切除合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),2例(2.9%)行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。出現(xiàn)壓迫癥狀的 2例患者均行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù),Grave病行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)或者雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 共有 16例(23.5%)老年患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中 10例(14.7%)患者出現(xiàn)一過性低血鈣,1例(1.5%)患者出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減低;1例(1.5%)患者因術(shù)后出血導(dǎo)致呼吸困難;1例(1.5%)患者出現(xiàn)嘴角下垂合并斜方肌無力,說明在頸部淋巴結(jié)清掃中損傷脊髓神經(jīng)根和下頜支神經(jīng);2例(2.9%)出現(xiàn)術(shù)后切口愈合欠佳(其中 1例為切口液化合并一過性低血鈣,1例為切口感染),2例患者均合并糖尿病;3例(4.4%)患者出現(xiàn)聲音嘶啞及音調(diào)改變,其中 1例合并飲水嗆咳,另外 2例合并一過性低血鈣,但是在 3個月后上述癥狀均獲得緩解。29例患者接受雙側(cè)甲狀腺全切術(shù),4例(13.8%)出現(xiàn)低血鈣癥狀。而單側(cè)甲狀腺次全切除或者全切術(shù)和/或合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的 39例患者中 7例(17.9%)出現(xiàn)低血鈣癥狀。手術(shù)方式與低血鈣的發(fā)生沒有相關(guān)性(P=0.645),與患者年齡(P=0.480)或者性別(P=0.735)也沒有相關(guān)性。見表 1。

表1 低血鈣的危險(xiǎn)因素

2.4 二次手術(shù)情況 當(dāng)術(shù)后正式病理報(bào)告后,首次治療的 25例(36.8%)患者需要二次手術(shù)治療。其中 8例(11.8%)患者需要行單側(cè)甲狀腺全切術(shù)而行二次手術(shù),6例(8.8%)患者需要行單側(cè)甲狀腺全切合并對側(cè)次全切除術(shù)而行二次手術(shù),4例(5.9%)患者需要行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)而行二次手術(shù),其他 7例(10.3%)患者因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要二次手術(shù)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。39例接受單側(cè)甲狀腺次全切除或者全切術(shù)和/或合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的患者中 21例(53.8%)需要二次手術(shù),而接受雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)的 29例患者中僅僅 4例(13.8%)需要二次手術(shù)。對于接受單側(cè)甲狀腺次全切除或者全切術(shù)和/或合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的患者而言,這是明顯不同的(P=0.001)。

3 討 論

如果治療得當(dāng),甲狀腺癌的 20年生存率為 90%,有很好的預(yù)后〔3〕。本文研究對象多數(shù)為女性(77.9%),其性別分布及腫瘤類型與其他研究〔4,5〕類似,說明患者樣本能代表多數(shù)甲狀腺癌患者群體。接受甲狀腺癌手術(shù)的老年患者中 38.2%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可能是老年患者晚期合并轉(zhuǎn)移多,而年輕人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率為 20%～50%〔3,6〕。多數(shù)學(xué)者推薦將雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)作為甲狀腺癌的常規(guī)術(shù)式〔7〕。尤其對于老年患者,因?yàn)樵\斷時(shí)疾病相對具有更高的惡性度和擴(kuò)散危險(xiǎn),而且,有研究表明雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)減少了癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。本文中首次治療后 36.8%的患者需要二次手術(shù),也驗(yàn)證近十年來臨床實(shí)踐的改變,并且在初期單側(cè)甲狀腺次全切除或者全切術(shù)和/或合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的數(shù)量更多一些。同時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)甲狀腺次全切除或者全切術(shù)和/或合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)后二次手術(shù)幾率(53.8%)明顯增多,支持將雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)作為老年甲狀腺惡性腫瘤的推薦術(shù)式。有文獻(xiàn)認(rèn)為不應(yīng)該將腫瘤直徑大小作為甲狀腺全切術(shù)的選擇依據(jù)〔8〕,同時(shí)提倡將術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)作區(qū)域淋巴結(jié)清掃,常規(guī)行選擇性中央組淋巴結(jié)清掃。

本文研究對象為老年患者,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 23.5%,比文獻(xiàn)報(bào)道的 17%略高〔1〕。甲狀腺手術(shù)最常見的臨床術(shù)后并發(fā)癥是低鈣血癥,通過本研究也得到證實(shí),16例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者中 11例是低鈣癥狀。一過性甲狀旁腺功能減低是最常見的并發(fā)癥,但是很容易控制,這些患者中僅 1例是永久性的。甲狀旁腺功能減低主要是由于誤傷或者切除甲狀旁腺,有時(shí)它就在甲狀腺腺體上或者腺體內(nèi)〔1〕。另外常見的是在切除甲狀腺時(shí)破壞了甲狀旁腺。學(xué)者們一直在爭論能夠正常維持甲狀旁腺激素水平的有功能的甲狀旁腺數(shù)目,認(rèn)為是 1～3個〔1〕。最近一些研究推薦至少將一個甲狀旁腺自體移植到胸鎖乳突肌中,認(rèn)為這樣可以減少永久性甲狀旁腺功能減低的發(fā)生幾率〔2〕。相反的,有人認(rèn)為自體移植與減少永久性甲狀旁腺功能減低并沒有聯(lián)系〔9〕。

甲狀腺切除術(shù)中偶然的甲狀旁腺切除很常見,發(fā)生率為21%〔10〕。有關(guān)甲狀旁腺作用的研究表明雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)或者其他術(shù)式與增加的甲狀旁腺切除率或者永久性低血鈣沒有顯著性聯(lián)系〔10,11〕。本研究支持上述觀點(diǎn),因?yàn)槭中g(shù)方式?jīng)]有影響到甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率。本文中 1例患者術(shù)后出現(xiàn)嘴角下垂和斜方肌無力,可能是頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷或者毀損神經(jīng);2例患者切口愈合不良,考慮與患者合并糖尿病且血糖控制欠佳有關(guān);3例喉返、喉上神經(jīng)損傷的患者在 3個月內(nèi)均恢復(fù)正常,沒有造成嚴(yán)重后遺癥。

在老年甲狀腺癌手術(shù)治療中,雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)是推薦的術(shù)式。本文證實(shí)初次手術(shù)采用單側(cè)甲狀腺次全切除或者全切術(shù)和/或合并對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)顯著增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而且,雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)并沒有明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。

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