張曉星，鄧志龍，曹治東，茍景躍，楊 柳

脛骨髁間棘骨折是膝關(guān)節(jié)的常見損傷，多見于兒童運動損傷，成人多由機械損傷所致［1］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是目前主要的治療方法，但對于固定方法的選擇學(xué)者意見不一。我科自2007年2月～2010年1月采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、聚對二氧雜環(huán)己酮(PDS)線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、PDS線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折32例，所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線、MRI檢查診斷，確定骨折分型，并判斷有無其它合并損傷。本組男性26例，女性6例;年齡13～61歲，平均43．2歲。致傷原因:道路交通傷20例，運動傷9例，墜落傷2例，重物砸傷1例。左膝14例，右膝18例;未成年人(骨骺未閉)5例。按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型骨折12例。合并半月板損傷7例，關(guān)節(jié)軟骨損傷4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例。

2 治療

2．1 手術(shù)方法 手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉。大腿根部上氣囊止血帶，采用膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)髕下內(nèi)、外側(cè)入路;術(shù)中首先持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)陳舊積血，按次序先進行全面的關(guān)節(jié)腔探查，進一步確定診斷并探查半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等損傷情況;探查完畢后先處理半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷;然后清理髁間棘骨折周圍部分滑膜及骨折斷端積血，用探針或皮鉗復(fù)位骨折;在交叉韌帶重建定位器引導(dǎo)下，用2mm克氏針自脛骨平臺內(nèi)下方向骨塊兩側(cè)鉆孔;然后用硬膜外穿刺針分別自內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，從骨塊上方穿過前交叉韌帶，通過硬膜外穿刺針引入1束雙股PDS-0#線，用自制的帶線工具，將PDS線的兩端從骨塊兩邊的骨隧道內(nèi)引出;同樣自關(guān)節(jié)鏡的外側(cè)入路再次經(jīng)交叉韌帶穿入1束雙股PDS線，使2束雙股PDS線成X型交叉穿過前交叉韌帶;在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方將2束縫線分別打結(jié)固定。術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置引流管，縫合手術(shù)切口，彈力繃帶加壓包扎，下肢支具固定。

2．2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢伸直位制動以止痛、止血;逐漸加強伸膝位股四頭肌功能訓(xùn)練;術(shù)后12～24小時開始股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后48小時拔除引流管。對于術(shù)中固定相對可靠者，術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)主、被動伸屈訓(xùn)練，活動范圍逐漸增加，并在膝關(guān)節(jié)可調(diào)式活動支具保護下行走，直至骨折愈合。對于存在關(guān)節(jié)積液的患者，于術(shù)后擇期行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽液后行膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎。

結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪6～28個月，平均17．1個月。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無傷口及關(guān)節(jié)感染。術(shù)后X線示骨折愈合時間為8～16周，平均12．5周。Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，膝關(guān)節(jié)活動度142°±4°，無骨塊松動，無髁間窩撞擊。術(shù)后6個月Lysholm評分(91．2±3．1)分，術(shù)后12個月Lysholm 評分(94．3 ±3．6)分。

討 論

1 手術(shù)方式的探討

目前多數(shù)學(xué)者認為脛骨髁間棘Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，固定方式的選擇不一，包括克氏針固定、螺釘(金屬螺釘或可吸收螺釘)固定、鋼絲固定、縫線(可吸收縫線或不可吸收縫線)縫合固定等?？耸厢樄潭ê笮鑼⑨樜猜裼谄は?，固定后無法行膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，且增加了關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險。螺釘固定不適合粉碎性骨折，且骨塊體積至少應(yīng)是螺釘尾帽的3倍［2］。骨塊較大的Ⅱ、Ⅲ型骨折螺釘固定可靠，但固定過程中可能引起骨塊碎裂，造成固定失敗，增加螺釘并不能增加固定的牢固性［3］。骨塊較小的Ⅳ型骨折，螺釘也常不能有效固定。不可吸收螺釘多需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定，增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。螺釘固定可能影響骨骺生長，故不適用于骨骺未閉的未成年人。鋼絲固定可靠，但須二次手術(shù)取出內(nèi)固定，且鋼絲對關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境可能造成一定影響［4］?？p線縫合基本適合于各型的脛骨髁間棘骨折，對骨骺生長也無明顯影響，且價格較低，免除了二次手術(shù)，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān);縫線的強度足以固定骨折，剛度相對較弱，但對骨折的愈合未見產(chǎn)生明顯影響［5］。我們體會縫線縫合固定治療是目前治療脛骨髁間棘骨折的理想方法。

2 PDS交叉縫合的特點

PDS線是由聚對二氧雜環(huán)己酮合成的可吸收手術(shù)縫合線，它的分子式是(C4H6O3)N。PDS線具有良好的組織相容性，植入體內(nèi)無毒性和不良反應(yīng)，通過水解逐漸吸收，能和骨組織牢固連接，對骨組織生長無不良影響［6］。PDS-0#線的單股拉力分別為71．50N，PDS可吸收線具有良好的彈性，達最大拉力時，其長度為原來的3倍。PDS可吸收線植入體內(nèi)2周仍保持其張力的70%，6周仍能保持其強度的25%，180天完全吸收。本組患者采用2束雙股PDS線縫合骨折，4股PDS線的力量為286N，足以固定骨折，且PDS線具有良好的彈性，意外暴力不易導(dǎo)致縫線斷裂和骨塊松脫，相對其它固定更安全。PDS線交叉縫合，縫線交叉穿過韌帶實質(zhì)部，防止了骨塊的旋轉(zhuǎn)和移位，固定可靠。

3 手術(shù)注意事項

手術(shù)前應(yīng)充分了解髁間棘骨折的類型及關(guān)節(jié)合并傷的情況。嚴重的粉碎性骨折無法縫合或陳舊性骨折骨折塊吸收、韌帶攣縮時可能被迫行韌帶重建術(shù);合并半月板損傷、副韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷時可能需相應(yīng)的手術(shù)處理。術(shù)中首先全面探查關(guān)節(jié)腔，診斷并處理合并傷。如果交叉韌帶固定后再處理合并傷，可能因反復(fù)搬動膝關(guān)節(jié)引起已經(jīng)固定的骨折塊松動。在清理骨折斷端時，要徹底清理影響復(fù)位的凝血塊及滑膜組織，甚至適當(dāng)刮除平臺側(cè)部分骨質(zhì)，以利于骨折完全復(fù)位，恢復(fù)交叉韌帶張力。在用克氏針建立骨隧道的時候，隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)口應(yīng)緊貼骨塊的邊緣，在矢狀面上位于交叉韌帶脛骨止點中點稍偏前的位置，以避免骨塊前端上翹，引起術(shù)后髁間窩撞擊。在應(yīng)用硬膜外穿刺針穿過韌帶引入縫線時，硬膜外穿刺針的韌帶進針點大約位于韌帶的前中1/3交界處，與冠狀面大約呈20°～30°角，這樣4股縫線從兩邊的骨隧道引出所形成的X型縫合，在水平面上大約位于韌帶中1/3部，骨塊既不易旋轉(zhuǎn)又不易移位。在收緊縫線時，所有縫線應(yīng)同時收緊，分別打結(jié)，防止骨塊旋轉(zhuǎn)，并保持膝關(guān)節(jié)屈曲在大約65°位置，此時韌帶的張力最小，固定骨塊更方便。另外在手術(shù)中避免用銳性器械牽拉、鉗夾PDS縫線，以免損傷縫線，降低其強度。

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