郭慶山，沈 岳

微創(chuàng)(minimally invasive)指以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳手術療效的一種新技術。微創(chuàng)骨科(minimally invasive orthopedics)則是微創(chuàng)外科技術在骨科領域的應用，即通過特殊手術入路，應用一些特殊設備或新的器械，以獲得比傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷更小、手術精確度更高、效果更肯定、術后恢復更快的目的。創(chuàng)傷骨科中微創(chuàng)技術的應用包括兩方面的內(nèi)容:一方面，在嚴重多發(fā)傷病人的骨折治療中，微創(chuàng)外科技術可被作為損害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)的有效手段，以降低確定性手術治療的死亡率;另一方面，微創(chuàng)技術以更小的創(chuàng)傷達到與傳統(tǒng)骨折治療相同或更佳的療效，病人受益于更小的切口，更少的肌肉損傷，更少的骨血供破壞，更好的骨折端血腫保護，骨折愈合加速，病人恢復加快［1］。

1 微創(chuàng)技術是損害控制骨科的有效手段

嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生損害，常因局部和全身的大量促炎癥反應遞質(zhì)釋放，導致免疫狀態(tài)失衡，產(chǎn)生全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。而繼發(fā)反應如膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，常與手術操作使免疫系統(tǒng)進一步失衡相關。損害控制骨科是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略，目的是避免較大手術如股骨髓內(nèi)釘固定的“二次打擊(second hit)”而引起的不可逆的生理損傷，早期聚焦于控制出血、處理軟組織損傷、應用微創(chuàng)技術如外固定支架臨時穩(wěn)定骨折，而將確定性的骨折修復術推遲至病人全身狀態(tài)最佳化。

1．1 長管狀骨的微創(chuàng)穩(wěn)定與損害控制 Pape等［2］指出，多發(fā)傷患者，尤其是有胸、腹部損傷者，股骨干骨折宜先做簡單的外固定，而將確定性的骨折固定手術(如髓內(nèi)釘固定等)延至傷員全身情況穩(wěn)定以后，可降低術后發(fā)生ARDS和多器官功能衰竭(multiple organfailure，MOF)等的危險性。雙側股骨干骨折是更為嚴重和獨特的損傷狀態(tài)，Copeland等［3］發(fā)現(xiàn)，雙側股骨干骨折表明患者全身和局部的損傷嚴重，較單側更容易導致ARDS，有較高的死亡率，而死亡率的增加與患者的合并損傷和生理參數(shù)更為相關，與骨折本身的相關性稍小，這種損傷是損害控制骨科理想的適應證。由此可見，多發(fā)傷患者股骨干骨折的治療，不能機械地選擇髓內(nèi)釘，早期以外固定支架穩(wěn)定骨折端是一良好的選擇。

1．2 骨盆骨折的微創(chuàng)穩(wěn)定與損害控制 骨盆骨折多合并嚴重多發(fā)傷，并發(fā)癥多、死亡率高，處理起來極為棘手。骨盆骨折高死亡率主要是由于不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴重休克，在早期復蘇時，用骨盆鉗、外固定支架、骨盆C型夾等簡單有效的器械，可以通過微創(chuàng)的方法迅速穩(wěn)定骨折端、限制骨盆的容積來減少出血。

微創(chuàng)骨盆臨時固定不是解決出血問題的唯一方法，對經(jīng)上述處理沒有反應的傷員，應該考慮行血管造影術和栓塞，如再無效，當凝血功能一有改善，可進一步考慮小切口骨盆填塞止血術或髂內(nèi)動脈結扎術。

1．3 脊柱骨折的微創(chuàng)穩(wěn)定與損害控制 嚴重多發(fā)傷病人，為利于復蘇、護理和預防并發(fā)癥，必須早期穩(wěn)定脊柱。McHenry等［4］的回顧研究表明，早期手術穩(wěn)定脊柱(48小時內(nèi))，能明顯降低多發(fā)傷病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，早期手術時病人病情多不穩(wěn)定，不能夠承受常規(guī)的開放手術，微創(chuàng)脊柱穩(wěn)定手術可能是唯一能夠考慮的早期處理手段。

多發(fā)傷救治中，脊柱穩(wěn)定手術是外科醫(yī)生唯一能夠控制手術時機和手術大小的創(chuàng)傷救治手段，但這種微創(chuàng)脊柱穩(wěn)定的損害控制策略是否真的提高了病人的直接存活率和后續(xù)的功能恢復，尚需進一步評價。

2 微創(chuàng)技術是骨折治療的有效手段

隨著對骨折愈合生物學環(huán)境認識的不斷深入，骨折的固定原則和方法已從單純強調(diào)機械穩(wěn)定性向間接復位、生物學固定方式轉(zhuǎn)變，強調(diào)微創(chuàng)技術的運用和骨折端血運保護的重要性。Krettek等［5］的研究證明，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(minimally invasive plating osteosynthesis，MIPO)減少了骨膜的剝離，與傳統(tǒng)方法比較，其骨膜及髓內(nèi)的血供增加了70%。減少軟組織損傷的微創(chuàng)技術和彈性固定，不但保護了骨的血供，同時也保證了骨折愈合所需要的力學環(huán)境，這些研究均已成為微創(chuàng)技術在創(chuàng)傷骨科應用的理論基礎。

2．1 創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術的基本方法和常用固定裝置 為保證微創(chuàng)手術實施，應該有牽引床、股骨撐開器或外支架幫助實現(xiàn)間接復位，即在置入內(nèi)植物前實現(xiàn)大體滿足功能和解剖軸的對位對線。另外，獲得高質(zhì)量的術中影像資料非常必要，否則將無法完成手術。如在微創(chuàng)骶髂螺釘植入時，可由于骨盆畸形、肥胖、腸道氣體等原因造成的C臂X線透視不清，只能改變治療方案。傳統(tǒng)的關節(jié)內(nèi)骨折需要在直視下進行廣泛的軟組織剝離并將骨折塊解剖復位，關節(jié)鏡可以作為關節(jié)內(nèi)骨折復位后的評價手段，使關節(jié)骨折的復位更接近解剖，使切口更小，對骨折斷端血供破壞更小。計算機輔助骨科手術(computer assisted orthopaedic surgery，CAOS)是由影像學、信息科學、遙控技術等組合的高新技術，可提供三維或交叉層面的骨骼解剖結構圖像，幫助骨科醫(yī)生進行精確的術前和術中定位。目前該技術已廣泛應用于精準、微創(chuàng)外科的最前沿，不僅縮小了手術切口，而且可提高手術的安全性和精確度，減少患者和手術醫(yī)生的放射線暴露，減少手術并發(fā)癥和縮短患者康復時間。

基于微創(chuàng)治療的先進理念，人們開發(fā)了一系列新植入物，包括橋接鋼板、閉合式髓內(nèi)釘、外固定物、空心螺釘和新的經(jīng)皮鋼板。(1)釘板系統(tǒng):解剖鎖定鋼板的出現(xiàn)，使微創(chuàng)外科更為成功，允許直接經(jīng)皮插入而不過多的考慮骨的形狀和鋼板塑形。通過跨越更長的骨折節(jié)段，鎖定鋼板可以提供更強的穩(wěn)定性［1］。特別是將外固定技術和鎖定鋼板技術結合到一起的微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(less invasive stabilizationsystem，LISS)成為新一代微創(chuàng)內(nèi)固定技術的代表。LISS鋼板通過將螺釘鎖定入鋼板實現(xiàn)增強的成角穩(wěn)定性，增加對干骺端的把持力，兼有鋼板與外固定架的優(yōu)點，對血運破壞少，而且便于復雜關節(jié)、干骺端骨折和假體周圍骨折等固定。(2)髓內(nèi)固定裝置:髓內(nèi)釘固定本身就是生物學固定，目前大部分長骨骨折和髖部骨折均可以通過經(jīng)皮的方式置入髓內(nèi)釘。(3)外固定架:由于外固定架固定強度相對較差，目前在骨盆、四肢長骨多作為軟組織嚴重損傷時的臨時固定措施。

在內(nèi)固定物的設計上，不斷有改良、改進和更新的植入物出現(xiàn)，但微創(chuàng)外科技術也可以通過使用傳統(tǒng)的鋼板螺釘系統(tǒng)來實現(xiàn)。這些鋼板可以在術前比照骨模型進行預彎，小切口肌肉下插入骨表面而不剝離骨膜，最后影像學引導經(jīng)皮置入螺釘。

2．2 創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)固定技術的適用范圍 理論上其適應證包括所有可以通過微創(chuàng)固定的骨折。有限切開或生物學固定用于延伸到干骺端/骨干的關節(jié)周圍骨折、或不宜用髓內(nèi)釘?shù)年P節(jié)外骨折。而且，經(jīng)皮鋼板在軟組織條件較差的病例也比較有優(yōu)勢，如筋膜間室綜合征、皮膚挫傷、骨折局部水皰形成，或局部血液循環(huán)較差的患者。

2．2．1 關節(jié)周圍骨折 在股骨近端，髓內(nèi)植入物如股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是臨床常用的內(nèi)植物，可經(jīng)皮置入，適用范圍廣，力學穩(wěn)定性強。經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compressionplating，PCCP)也是用于固定粗隆間骨折的微創(chuàng)內(nèi)植物，鋼板沿小切口插入肌肉下，所有的螺釘都通過導向器置入，對肌肉組織產(chǎn)生的損傷很小［6］。

傳統(tǒng)的動力髁螺釘廣泛地用于髁上或股骨遠端骨折，同樣可以采用經(jīng)皮置入方法，文獻報道的結果令人滿意。Kinast等［7］采用95°髁鋼板，用標準的開放和微創(chuàng)兩種方式治療兩組病人，雖然發(fā)現(xiàn)最終的功能恢復無差異，但微創(chuàng)治療將愈合時間縮短了6周，同時不愈合率由16．6%降到了0，并且微創(chuàng)技術感染率也較低。Papakostidis等［8］對股骨骨折的微創(chuàng)生物學固定進行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥是畸形愈合(0～29．0%)及再手術(0 ～23．0%)，而總的愈合率為98．3%，感染率為2．0%。

微創(chuàng)技術在脛骨近端的應用結果良好。Egol等［9］報道了24例SchatzkerⅤ或Ⅵ型的病例，所有患者都采用LISS鋼板固定，同時與傳統(tǒng)的雙側鋼板固定進行生物力學比較。結果22例在3個月內(nèi)骨愈合，2例需要重新植骨，未出現(xiàn)感染，而膝關節(jié)活動度可達110°。脛骨遠端位于皮下，這個區(qū)域的開放手術及鋼板固定風險很高，通過小切口插入鋼板可以降低感染及骨不愈合的發(fā)生率。

關節(jié)周圍骨折微創(chuàng)治療是創(chuàng)傷骨科發(fā)展的方向，但是否已是最佳的治療手段?答案是否定的。以作為新一代微創(chuàng)釘板內(nèi)固定技術代表的LISS技術為例，Smith等［10］檢索了2008年11月前醫(yī)學文摘資料庫(Excerpta medica database，EMBASE)、聯(lián)機醫(yī)學文獻分析和檢索系統(tǒng)(Medical literature analysis and retrieval system online，Medline)、衛(wèi)生保健及護理學數(shù)據(jù)庫(Cumulative index to nursing＆allied health literature，CINAHL)和補充醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Allied and alternative medicine，AMED)的相關文獻，通過分析21個相關研究的663個病例694處股骨遠端骨折，發(fā)現(xiàn)LISS系統(tǒng)是股骨遠端骨折比較恰當?shù)墓潭ǚ绞?，但仍然存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如復位丟失(n=134;19%)、延遲愈合(n=40;6%)、內(nèi)固定失敗(n=38;5%)等。又如作為髓內(nèi)固定代表的PFN，越來越多的作者認為，髓內(nèi)固定使組織損傷較重(擴髓)，出血較多，輸血率相對較高。所以，微創(chuàng)手術不能解決所有的骨折問題。

2．2．2 骨盆和髖臼骨折 骶髂螺釘技術為部分骨盆骨折提供了微創(chuàng)固定的方法。這種技術需要很好的透視條件，因使用對比劑、腸道積氣、肥胖而無法行X線顯影則不能完成手術。閉合復位可以通過牽引、Schanz釘或前環(huán)的恥骨鋼板間接復位來實現(xiàn)。CAOS進一步提高了骶髂螺釘技術的安全性。Mosheiff等［11］對30例(其中骨盆骨折25例，髖臼骨折5例)中的21例行導航輔助下的經(jīng)皮螺釘固定技術，結果術中每枚螺釘置入時間減少到10～15分鐘，不需術中攝片，螺釘線性誤差＜2mm，軌跡角度誤差＜5°。骨盆前環(huán)骨折的固定也可以通過經(jīng)皮技術來實現(xiàn)，如CAOS輔助下逆行的恥骨支螺釘技術。

2．2．3 脊柱骨折 內(nèi)窺鏡輔助脊柱外科發(fā)展迅速，因為減少了入路損傷并保留了脊柱旁肌肉，增加了術后脊柱的穩(wěn)定性。但由于內(nèi)鏡下牽拉神經(jīng)、止血相對困難及內(nèi)鏡技術特有的肋間神經(jīng)痛、穿透腹膜等危險因素，并發(fā)癥發(fā)生率為20．0% ～42．3%，并不低于開放手術［12］。老年性的脊柱壓縮骨折會產(chǎn)生嚴重的疼痛，而且這類病人一般體質(zhì)較差，常合并較多嚴重的內(nèi)科疾病，椎體成形術為該類骨折提供了微創(chuàng)技術，通過椎弓根注入聚甲基丙烯酸酯骨水泥(PMMA)，填充及穩(wěn)定椎體，可以迅速達到止痛和早期活動的目的。該術式的缺點是骨水泥椎體外滲漏，完整的后方結構可以保證骨髓泥不會進入椎管。

微創(chuàng)脊柱外科比常規(guī)開放手術有較多優(yōu)越之處。O’Toole等［13］報道1 274例1 338處微創(chuàng)手術僅3處感染，簡單減壓感染率為0．10%，脊柱融合和(或)固定為0．74%，總感染率為0．22%，而常規(guī)手術為2% ～6%。除了較低的感染率，Wang等［14］發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術與開放手術比較，前者有較小的切口、較少的失血、較短的手術時間和較輕的術后疼痛。而且，二者對脊柱后凸的矯形能力無區(qū)別。

脊柱骨折微創(chuàng)治療技術的難點也比較突出，如術中無可觸摸或可見的解剖定位標記，學習更為精細的椎弓根解剖知識成為成功手術的關鍵。另外，在糾正畸形和骨折復位過程中，施加牽張或加壓力時，微創(chuàng)技術比常規(guī)手術更難操作。而且，微創(chuàng)技術進行脊柱融合比較困難，常規(guī)是通過小窗口融合相關的關節(jié)面或椎間隙。目前仍未證明微創(chuàng)手術能否達到確切的脊柱融合，如果患者病情危重，是否一定需要一期脊柱融合仍值得探討。

3 創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術的難點與誤區(qū)

應用微創(chuàng)技術治療骨折，對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師提出了更高的要求。最大的困難是手術過程在X線影像指引下進行，不能直視骨折端和鋼板的位置，對相對復雜的骨折要達到滿意的復位可能較為困難，更依賴于手術醫(yī)生的經(jīng)驗和技能。與常規(guī)鋼板技術相比，一些病例所需手術時間較長，醫(yī)生和病人承受的X線照射劑量增加，仍然可能有感染、復位失敗、畸形愈合以及盲目剝離軟組織造成的血腫等并發(fā)癥。

創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術應用日益廣泛，甚至有泛濫的趨勢，可能會產(chǎn)生某些錯誤認識。如把微創(chuàng)理解為“小切口”，致使術野暴露不充分而影響手術操作，粗暴地牽拉軟組織和強行置入固定物，不顧及對骨折局部血運的保護，如此完全背離了微創(chuàng)手術的精髓，結果將適得其反;也有手術指征過寬，盲目追求微創(chuàng)而放棄傳統(tǒng)手術的現(xiàn)象，且片面認為微創(chuàng)手術更安全。微創(chuàng)手術小切口及非直視下的操作，難以觀察解剖結構的全貌，增加了重要神經(jīng)血管的損傷率，微創(chuàng)并不是意味著手術危險性的降低和操作更容易，必須經(jīng)過更加嚴格的學習培訓。關于創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)技術，仍然有很多需要學習之處。該項技術比常規(guī)手術更困難，使用不當并不比精細的常規(guī)手術好。目前相關文獻報道仍然不充分，這些骨折治療技術能否真正取得與傳統(tǒng)手術相同、相似或更佳的療效，需要運用循證醫(yī)學方法對大樣本病例進行綜合評價和分析。

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