方友琴

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 404100)

子宮肌瘤是女性的一種常見疾病,對女性的健康危害較大,傳統(tǒng)手術(shù)損傷大,恢復(fù)慢,并發(fā)癥多[1-2]。近年來開展的宮腔鏡手術(shù),具有保留子宮、不影響生育、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),深受廣大患者好評[3]。本院于2009年開始開展宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤手術(shù),均取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院近年收治的30例子宮黏膜下肌瘤患者均為已婚女性,年齡 30～55歲,平均43歲。臨床癥狀都有月經(jīng)紊亂,經(jīng)期延長,經(jīng)量增多,伴有輕、中、重度的貧血和痛經(jīng)。月經(jīng)紊亂最短2+月,最長時間 10+年;經(jīng)期最長20+d,最短8+d。經(jīng)量均較正常多2～3倍。肌瘤大小(3.0 cm×2.0 cm×3.0 cm)～(5.0 cm×4.5 cm×5.0 cm),平均肌瘤大小為3.5 cm×2.6 cm×3.8 cm?；颊叨家蟊Ａ糇訉m。根據(jù)荷蘭Hearlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校子宮黏膜下肌瘤分型[4]:0型8例,Ⅰ型13例,Ⅱ型9例。肌瘤直徑為2～5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時間一般選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前行常規(guī)輔助檢查,包括血、尿、白帶常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等檢查。如患者合并中、重度貧血,應(yīng)糾正貧血[5]。常規(guī)陰道灌洗上藥2～3 d。術(shù)前 2 d陰道上米索前列醇0.2 mg或術(shù)前2 h口服米索前列醇片0.2 mg,有心血管疾病者禁用。手術(shù)當(dāng)日晨溫肥皂水灌腸1次,以排空腸道利于術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)。麻醉選擇根據(jù)患者的健康狀況以及手術(shù)難度而確定,可采用硬膜外麻醉或靜脈麻醉[6]。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉采用持續(xù)硬膜外麻醉或靜脈麻醉?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒鋪無菌巾,再次沖洗、消毒陰道和宮頸;在宮頸注射阿托品0.5 mg(稀釋至2 mL)以松弛宮頸[7],在B超監(jiān)視下擴(kuò)探宮頸和宮腔,宮頸管擴(kuò)至 10～12號;以5%葡萄糖液連續(xù)灌流(糖尿病患者可用25%甘露醇),膨?qū)m壓力10.64～14.63 kPa。置入宮腔電切鏡,觀察子宮肌瘤的位置、形態(tài)、大小、類型及與肌層的關(guān)系。探查明確后,根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。切除方法[8]:0型黏膜下子宮肌瘤自蒂根部切除,直徑小于2 cm者直接鉗夾取出,直徑大于2 cm者電切成數(shù)小塊,以小頭卵圓鉗夾出。反復(fù)幾次,直至完全切除為止。Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤從瘤體最突出部分開始,然后不斷改變宮腔壓力。電切環(huán)自宮底向?qū)m頸方向逐層切割瘤體,至平子宮內(nèi)膜水平。對肌瘤組織顯示欠清、較小或靠子宮壁較近的組織切割時,需仔細(xì)辨認(rèn)二者界線,防止子宮穿孔。術(shù)中靜脈滴注縮宮素,使子宮收縮將肌瘤擠向?qū)m腔,盡可能將肌瘤完全切除干凈[9]。

1.2.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)使用消炎、止血藥。創(chuàng)面大的給予雌激素治療,防止子宮粘連。切除組織送病檢。

1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12、24個月常規(guī)隨訪,了解術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)、痛經(jīng)改善情況,以及有無感染、肌瘤復(fù)發(fā)等,并做婦科檢查和B超檢查。對有生育要求者,于術(shù)后3個月做常規(guī)宮腔鏡檢查,了解宮腔恢復(fù)情況,防止宮腔粘連。

1.2.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)滿意:術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常,痛經(jīng)減輕或消失、無肌瘤殘留或剩余肌瘤組織無復(fù)發(fā)。(2)不滿意:月經(jīng)增多無改善,肌瘤復(fù)發(fā)需再次手術(shù)[10]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況 30例宮腔鏡手術(shù)均順利完成。0、Ⅰ型黏膜下肌瘤均一次切除干凈。Ⅱ型黏膜下肌瘤7例一次全部切除干凈,2例大部分切除,切除范圍均大于或等于70%,殘余肌瘤均予針形電極刺入促使其壞死。手術(shù)時間15～70 min,平均39 min;術(shù)中出血15～150 mL,平均50 mL;術(shù)后住院時間1～5 d,平均 3 d。其中 3例術(shù)后發(fā)熱,體溫波動在37.5～38.5℃,2 d后均降至正常。2例術(shù)后出血較多,予以縮宮素、止血劑12 h后明顯好轉(zhuǎn)[11]。術(shù)后病理診斷均為子宮平滑肌瘤。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 30例手術(shù)患者,無1例發(fā)生水中毒、子宮穿孔、大出血、宮腔黏膜損傷、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

2.3 療效分析 術(shù)后隨訪最短1個月,最長48個月。30例患者中有28例術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正?；蛘呓咏?1例月經(jīng)量仍較多,但較術(shù)前有所減少,另1例復(fù)查B超提示殘留瘤體1.2 cm。13例合并痛經(jīng)患者12例術(shù)后癥狀消失,1例痛經(jīng)程度明顯緩解。19例合并貧血患者均得到糾正。有生育要求者5例,術(shù)后3個月宮腔鏡檢查,子宮內(nèi)膜生長良好,無1例發(fā)生宮腔粘連。宮腔鏡治療子宮肌瘤的術(shù)后滿意率達(dá)93.33%。0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤術(shù)后滿意率均達(dá)100%。

3 討 論

3.1 宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤的療效 以往子宮黏膜下肌瘤治療主要是剖開子宮切除肌瘤,或是經(jīng)陰道只將肌瘤切除,甚至于切除子宮等方法,有了宮腔電切鏡后,采用微創(chuàng)治療獲得了良好的效果。宮腔鏡電切割治療子宮肌瘤,月經(jīng)增多改善明顯,貧血均得到糾正,痛經(jīng)癥狀也明顯好轉(zhuǎn),保留了生育功能,所以,宮腔鏡電切割治療子宮肌瘤是安全、有效的,可作為該病首選的治療方法,特別適合0型和Ⅰ型子宮肌瘤。

3.2 影響宮腔鏡療效的因素 作者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)有其臨床適應(yīng)證,手術(shù)時機(jī)最好選擇在月經(jīng)早中期,因?yàn)榇藭r雌激素水平較高,有利于子宮內(nèi)膜和宮頸的生長愈合。手術(shù)過程中忌粗暴操作以及過分牽拉,以免造成子宮穿孔等,手術(shù)時間盡可能控制在60 min以內(nèi)。選擇合適的病例尤其重要。這些因素都直接影響到宮腔鏡治療的療效。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組30例均符合以下幾點(diǎn):(1)有月經(jīng)過多或異常子宮出血癥狀的單個黏膜下肌瘤患者;(2)已排除子宮惡性疾患;(3)術(shù)前瘤體直徑小于5 cm,子宮小于妊娠9周;(4)年輕未育或要求保留子宮者;(5)不宜進(jìn)行經(jīng)腹切除子宮者。手術(shù)前必需經(jīng)B超檢查明確診斷黏膜下肌瘤的大小、數(shù)目、有無變性和分型,以估計手術(shù)難度;瘤體突出于宮腔大于50%的0型、Ⅰ型且肌瘤直徑小于5 cm者最適宜手術(shù);瘤徑大于5 cm者術(shù)前經(jīng)藥物治療,使肌瘤縮小后再行宮腔鏡手術(shù),可降低手術(shù)難度和增加手術(shù)安全性。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 宮腔鏡切除黏膜下子宮肌瘤術(shù)中并發(fā)癥有出血、水中毒、子宮穿孔,術(shù)后并發(fā)癥有感染、宮腔黏連、復(fù)發(fā)等。而子宮穿孔是宮腔鏡電切術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,為避免上述并發(fā)癥發(fā)生,作者體會:(1)手術(shù)適應(yīng)證的選擇:為使宮腔鏡手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果,必須認(rèn)真選擇病例,術(shù)前評估肌瘤大小、部位、數(shù)目及肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長情況,排除子宮惡性變,確定可否將肌瘤全部切除。(2)防止大出血:選擇合適的手術(shù)時間是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。月經(jīng)周期的第3～7天是手術(shù)的理想時期,可減少術(shù)中出血。術(shù)中為防止肌瘤剝離面出血,可以先電凝瘤蒂和肌瘤表面的大血管,切除肌瘤時邊電切邊止血,并仔細(xì)檢查出血點(diǎn),進(jìn)行充分的止血。術(shù)中視野要清晰,宮頸管盡量擴(kuò)得大些,否則過緊會導(dǎo)致膨?qū)m介質(zhì)循環(huán)不暢,視野不清影響操作。術(shù)后用縮宮素和止血劑。(3)B超監(jiān)護(hù)對防止子宮穿孔有良好的提示作用[12]:術(shù)中B超全程監(jiān)護(hù),操作時觀察仔細(xì),掌握切割深度。當(dāng)切割時電熱作用所形成的強(qiáng)回聲光帶接近漿膜層時,即停止在該處再次切割,預(yù)防穿孔的發(fā)生。電切肌瘤時縮小肌瘤體積后,以夾取為主,可提高手術(shù)安全度,預(yù)防穿孔。(4)防止水中毒[13]:宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m液為5%葡萄糖低滲液,持續(xù)灌流時間長,大量灌流液吸收入血循環(huán)可導(dǎo)致低鈉血癥,有術(shù)后死亡的危險,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測灌流液的入量和出量,若灌流液吸收量大于1 000 mL時應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。為避免過量液體吸收應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間,手術(shù)時間最好控制在60 min內(nèi)。(5)術(shù)后用抗生素預(yù)防感染和宮腔黏連。只要注意以上幾點(diǎn),基本能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本術(shù)式具有操作簡單,易于掌握,不經(jīng)腹手術(shù),出血少,腸道干擾少,術(shù)后疼痛輕,進(jìn)食早,恢復(fù)快,住院日短,不影響生育,是治療子宮黏膜下肌瘤最為理想的手術(shù)方法。

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