陳正瓊,李 真

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶400037）

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage,FM H）是一種少見的婦產(chǎn)科疾病,是指一定量的胎兒紅細(xì)胞通過破損的胎盤絨毛間隙進入母體血循環(huán),引起胎兒不同程度的失血及母體溶血性輸血反應(yīng)的臨床征候群。由于本病發(fā)病隱匿,產(chǎn)前診斷困難,而大量胎母輸血可導(dǎo)致胎兒貧血、休克、死胎、死產(chǎn)及新生兒貧血、休克、死亡,故圍生兒死亡率較高。現(xiàn)報道本科最近收治的1例大量失血的FM H病例,并探討FM H的診斷、病因、臨床特征及治療,以期提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者,35歲,孕6產(chǎn)1,6年前剖宮產(chǎn)1次,本次孕期經(jīng)過順利。因“停經(jīng)37周+2,自覺胎動減少3d”于2009年7月15日入院。查體：生命體征正常,心肺未聞及異常。腹部膨隆,宮高32cm,腹圍95cm。胎臀先露。輔助檢查：血常規(guī)檢查Hgb 97g/L,Hct 29.3%。母血型為A型,Rh（+）。胎心監(jiān)護：無負(fù)荷試驗[NST（-）],胎心監(jiān)護顯示為典型的正旋波圖形,持續(xù)超過15min。B超：胎兒雙頂徑8.6cm,股骨長6.9cm,羊水指數(shù)155mm,胎方位LSA。臍血流S/D比值2.4?？紤]胎兒存在嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫癥,急行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水乳白色,量500mL。順利分娩一男活嬰,體質(zhì)量2750g,生后1、5、10min Apgar評分分別為3、8、10分。復(fù)蘇后新生兒全身皮膚黏膜仍蒼白,與窒息程度不符。新生兒無水腫,轉(zhuǎn)兒科進一步治療,急查血紅蛋白38g/L,紅細(xì)胞壓積13%。給予多次少量輸血治療后患兒康復(fù)出院。產(chǎn)后用紅細(xì)胞酸洗脫方法（Kleihauer-Betke,K-B）查母血中胎兒紅細(xì)胞占7.1%,估計胎母輸血量為203mL。胎盤病理檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2 討論

國外自20世紀(jì)60年代起已開始了本病的臨床研究,至今在中國僅有零散的病例報道[1]。胎母輸血綜合征病因尚不清楚。目前認(rèn)為,胎盤屏障有損傷或絨毛發(fā)育不良或發(fā)生變性時,絨毛毛細(xì)血管的壓力與絨毛間隙的壓力差使得胎兒紅細(xì)胞進入母血循環(huán),發(fā)生胎母輸血。常見于外傷性胎盤早剝、妊娠高血壓疾病、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臍帶穿刺、羊膜腔穿刺、剖宮產(chǎn)及能致絨毛壞死或絨毛血管梗死的疾病,但大部分仍是原發(fā)性的疾病[2]?？砂l(fā)生于妊娠各個時期,多發(fā)生于產(chǎn)前及產(chǎn)時。如在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)無原因的胎兒水腫、死胎或出現(xiàn)正弦曲線胎心圖形均應(yīng)做母血中胎兒紅細(xì)胞的檢查,以便早診斷、早處理。當(dāng)胎兒或新生兒貧血,而又在母血中查出胎兒紅細(xì)胞或胎兒血紅蛋白大于或等于3%,診斷即可成立。目前常用K-B來檢測母血中的胎兒紅細(xì)胞比例,以此作出診斷并大約估計新生兒失血量[3]。丟失胎兒血量=MBV×母親Hct×K-B（%）/正常新生兒Hct,其中MBV為母親血容量,一般按孕婦體質(zhì)量的8%計算。Hct為紅細(xì)胞壓積。通過計算本例胎母輸血量達(dá)203mL。此外,母血胎兒血紅蛋白含量測定及母血清甲胎蛋白（AFP）測定也是常用的檢查方法。胎母輸血綜合征對母兒的影響隨出血量及出血速度而不同。大量胎母輸血可導(dǎo)致胎兒貧血[4]、發(fā)育受阻甚至胎死宮內(nèi),表現(xiàn)為胎動減少、甚至消失,心律失常、心臟肥大、全身水腫。胎心監(jiān)護常出現(xiàn)心動過速、正弦曲線、晚期減速等。新生兒出生可表現(xiàn)為貧血、休克、心衰等,經(jīng)常規(guī)新生兒復(fù)蘇效果不好,輸血后多可糾正。對本病的充分認(rèn)識和正確診斷是改善圍生兒癥狀的關(guān)鍵[5]。

[1]趙芳,劉燕儒.胎母輸血綜合征[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2006,33（3）：165-167.

[2]Kecskes Z.Large fetomaternal hemorrhage：clinical presentation and outcome[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2003,13：128-132.

[3]Pelikan DM,Mesker WE,Scherjon SA,et al.Improvement of the Kleihauer-Betke test by automated detection of fetal erythrocytes in maternal blood[J].Cytometry B Clin Cytom,2003,54：1-9.

[4]黃瑛,邵肖梅.伴嚴(yán)重胎兒水腫的胎母輸血綜合征1例[J].中華兒科雜志,2002,40（5）：319.

[5]唐征,沈月華.胎母輸血綜合征10例臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,17（4）：84.