王 林

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 400700）

急性膽囊炎是普外科較常見(jiàn)急腹癥之一,急性膽囊炎保守治療無(wú)效時(shí),常常行急診膽囊造瘺術(shù)或急診膽囊切除術(shù),對(duì)于高危患者而言,無(wú)論采取何種術(shù)式都有很大風(fēng)險(xiǎn)。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)（percutaneous cholecystostomy,PC）避免了麻醉和外科手術(shù)帶來(lái)的危險(xiǎn),是近年來(lái)治療不能耐受手術(shù)患者的方法之一。本院自2001年開(kāi)展了針對(duì)高危急性膽囊炎患者的B超引導(dǎo)下PC,現(xiàn)將應(yīng)用結(jié)果和體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例中男 29例（54.72%）,女 24（45.28%）例。年齡36～94歲,平均75.3歲。除1例36歲女性為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并尿毒癥外,其余病例均為60歲以上老年患者。PC指征：（1）有嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊撸唬?）急性膽囊炎診斷明確；（3）B超檢查證實(shí)膽囊腫大、積液。全組病例除2例為非結(jié)石性膽囊炎外,其余均為結(jié)石性膽囊炎。全組病例均有一種以上并發(fā)疾病,其中器質(zhì)性心臟病合并慢性心力衰竭29例,慢性阻塞性肺疾病23例（其中慢性呼吸衰竭16例）,嚴(yán)重高血壓患者18例（高血壓分級(jí)為Ⅲ級(jí)）,糖尿病15例（餐后2h血糖大于11.1mmol/L）,慢性腎衰竭尿毒癥Ⅲ期2例,腦梗死4例,肝硬化門(mén)靜脈高壓多次出血1例。只有一種合并疾病者28例（52.83%）,兩種以上合并疾病者25例（47.17%）。全組ASA分級(jí)均為Ⅲ級(jí)以上,均為麻醉、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者。

1.2 方法 患者取平臥或右側(cè)臥位,B超定位后,予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,選擇F8或F7導(dǎo)管針,在B超引導(dǎo)下穿刺,避開(kāi)大血管進(jìn)入膽囊后,拔出針芯,注射器抽吸膽汁,證實(shí)引流通暢后,再將導(dǎo)管向內(nèi)送1～2cm,B超確認(rèn)導(dǎo)管在膽囊內(nèi),然后固定引流管。術(shù)后每日以0.5%甲硝唑沖洗管道。術(shù)后10～14d經(jīng)引流管行膽管造影。對(duì)膽囊管通暢的患者于術(shù)后12～16d拔管,對(duì)膽囊管與膽總管不通者,則帶管等待擇期行膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月至3年。所有病例均穿刺置管成功。有4例在穿刺術(shù)后1～3d內(nèi)脫出,其中3例系患者自行拔除,均重新置管。有1例患者置管后癥狀繼續(xù)加重而行膽囊切除術(shù),該患者在術(shù)后第9天因肺部感染死亡。52例（98.1%）獲得了有效的引流減壓,患者在置管引流后1～3d即感癥狀明顯緩解,術(shù)后1～5d體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐步恢復(fù)。所有病例均進(jìn)行膽汁培養(yǎng),25例患者得到陽(yáng)性結(jié)果,主要感染細(xì)菌是大腸埃希菌,經(jīng)建議40例于術(shù)后2周至3個(gè)月?lián)衿谛心懩仪谐g(shù)。7例患者拔管后不同意行擇期膽囊切除術(shù),6例患者在隨訪期因其他疾病死亡。所有病例拔管前經(jīng)造影證實(shí)膽囊管通暢方予拔管,如膽囊管完全閉鎖則帶管直到膽囊切除術(shù)時(shí)。最長(zhǎng)帶管時(shí)間為8個(gè)月,平均住院時(shí)間為21d（6～65d）。

3 討論

高危急性膽囊炎患者,如行急診膽囊切除術(shù),手術(shù)病死率和并發(fā)癥均較高,即使行開(kāi)腹膽囊造瘺術(shù),病死率也達(dá)到6%～20%[1]。主要的危險(xiǎn)來(lái)自對(duì)全身麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。需要尋找一種低風(fēng)險(xiǎn)的治療方法使急性膽囊炎得到迅速緩解,平穩(wěn)度過(guò)急性期,以便為以后擇期治療提供機(jī)會(huì)。1980年P(guān)C首先在臨床應(yīng)用[2],成為保守治療失敗后處理高齡、高危急性膽囊炎患者的一種有效手段[3]。

本組病例均為ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上高?；颊?ASA分級(jí)是衡量患者耐受麻醉、手術(shù)的重要指標(biāo)。ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上具有較高的麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),即便擇期手術(shù)也有2%以上的病死率[4]。本研究將PC作為不能耐受急診膽囊切除手術(shù)患者的首選治療手段。這種治療雖然是一種權(quán)宜的治療措施,但可以為高?；颊郀?zhēng)取到寶貴的治療時(shí)間,為進(jìn)一步治療提供可能。

PC實(shí)施只需在局部麻醉下B超引導(dǎo)進(jìn)行,作為一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的操作可以作為處理急性膽囊炎合并高危因素患者的治療方法,只需很短的學(xué)習(xí)曲線[5]。PC同樣也是一個(gè)低并發(fā)癥的操作,田伏洲等[6]報(bào)道置管的并發(fā)癥主要有膽汁漏、出血、引流管脫落、引流不暢等。在本組病例中有4例引流管脫落,其中3例系患者自行拔除,無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

急性期后處理方式一直處于爭(zhēng)議中。PC不是急性膽囊炎的根治性辦法,標(biāo)準(zhǔn)的治療方法仍然是膽囊切除術(shù)。處理方法包括擇期膽囊切除；經(jīng)內(nèi)窺鏡膽囊碎石術(shù)只取出結(jié)石保留膽囊[7]；或者采用化學(xué)性切除的方法等[8]。本研究病例只要條件允許均行擇期膽囊切除術(shù)。

對(duì)高危急性膽囊炎患者而言,PC不但可以避免急診膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)所帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn),而且可以迅速緩解癥狀、控制感染,是一項(xiàng)安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法。作為一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的操作對(duì)急性膽囊炎合并高危因素患者是一種有效治療方法。

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