杜青陽(yáng)，徐展望

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)院脊柱骨科，山東 濟(jì)南 250011）

近年來(lái)，筆者采用頸椎融合器（Cage）在頸前路減壓植骨內(nèi)固定融合術(shù)治療脊髓型頸椎病32例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例，男21例，女11例；年齡51～66歲，平均58歲；病程2～10年，平均6年。上肢放射痛14例，胸部束帶感10例，感覺障礙27例；霍夫曼征陽(yáng)性17例，巴賓斯基征陽(yáng)性8例。

1.2 影像學(xué)檢查 32例全部行CT及MRI檢查，1個(gè)節(jié)段突出29例，均為C5～6或C6～7；2節(jié)段突出3例，2例為C5～6、C6～7，1例為C4～5/C5～6；椎管正中矢狀徑為7.7～10.5mm，平均9.2mm。

1.3 神經(jīng)功能評(píng)估 依照J(rèn)OA（日本矯形外科學(xué)會(huì)）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］。重度9例，中度19例，輕度4例。

1.4 觀察指標(biāo) 患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、影像學(xué)測(cè)量結(jié)果均記錄。計(jì)算改善率［2］。改善率為［改善分（隨訪得分-術(shù)前得分）/損失分（17-術(shù)前得分）］×100％。優(yōu)：改善率＞80％；良：＞50％；有效：＞5％。通過(guò)X線平片判斷椎間融合情況，對(duì)于融合不確定患者行CT檢查判定融合情況。X線片含術(shù)前術(shù)后的正側(cè)位片及過(guò)伸過(guò)屈位片，測(cè)量指標(biāo)為間隙高度、是否有頸椎不穩(wěn)。術(shù)前平均椎間隙高度（3.0±1.2）mm，均無(wú)頸椎不穩(wěn)。

2 手術(shù)方法

全部病例均采用氣管全麻。取仰臥位，頸部保持輕度伸展位、中立位。31例取頸前右側(cè)橫切口，1例取頸前縱切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌，上下分離頸闊肌，切開胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)臟鞘間的聯(lián)合筋膜，輕輕牽開頸內(nèi)臟鞘，顯露胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。擴(kuò)大顯露并分離頸內(nèi)臟鞘和經(jīng)血管鞘，分別用拉鉤將氣管、食管向內(nèi)側(cè)牽開過(guò)頸正中線，將頸血管鞘向外側(cè)輕輕牽開，充分顯露病椎間隙，切開顯露椎前筋膜及前縱韌帶，顯露椎間盤，用定位針插入椎間隙，C臂X光機(jī)定位后，在病變節(jié)段上下正常椎體上置入兩枚牽開器釘，安放牽開器，做適度撐開，用深部拉鉤向兩側(cè)牽開頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘，顯露椎間盤前部，在直視下小心逐步切除椎間盤減壓直至后縱韌帶，以刮匙刮除髓核及終板軟骨，微型椎板咬骨鉗及磨鉆去除增生骨贅及骨化的后縱韌帶，以神經(jīng)剝離子鉤起后縱韌帶，徹底去除，用試模確定所用融合器的大小，選擇合適尺寸融合器。將術(shù)中所取自體骨或取少量髂骨填入融合器后，將其打入椎體間隙。然后取出椎體撐開器，使上下椎體自然回縮，達(dá)到加壓固定融合器目的。最后將所選適當(dāng)大小的頸椎前路鎖定鋼板固定在相鄰的上下椎體上。C臂下確認(rèn)融合器和鋼板位置滿意后，進(jìn)行鋼板螺絲釘鎖定。生理鹽水沖洗傷口后，于內(nèi)放置一根引流管，逐層縫合傷口至皮膚。

手術(shù)后均行常規(guī)霧化吸入3d，減輕氣管受牽拉的反應(yīng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素2d，激素3d，脫水劑7d，密切觀察患者頸部刀口情況和呼吸。術(shù)后24h若無(wú)頸部不適，則可在硬質(zhì)頸托固定保護(hù)下坐起或下床適當(dāng)活動(dòng)，視引流液體量于術(shù)后2～3d去除引流管，在硬質(zhì)頸托固定保護(hù)下坐起，復(fù)查X線片，于術(shù)后12周去除頸托。

3 結(jié)果

術(shù)中及術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間120～150min，出血量100～400mL，一過(guò)性聲音嘶啞3例，經(jīng)對(duì)癥治療20d內(nèi)均恢復(fù)正常。所有患者未發(fā)生鋼板螺絲釘斷裂、融合器滑脫情況，無(wú)Cage下沉。全部病例隨訪均在7個(gè)月以上，優(yōu)12例，良16例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，優(yōu)良率87.5％，改善率96％。影像學(xué)結(jié)果：術(shù)后（7個(gè)月隨訪）椎間隙高度較術(shù)前增加約1.2mm。

4 討論

頸椎融合器（Cage）在頸椎前路手術(shù)中適應(yīng)證的選擇十分重要，選擇不當(dāng)可直接影響療效［3-4］。

采用頸椎前路減壓應(yīng)用Cage融合的優(yōu)點(diǎn)：1）可直接解除脊髓腹側(cè)致壓因素，減壓直接充分，對(duì)脊髓干擾較小；椎間隙損失少，有利于脊髓生理功能的恢復(fù)。2）因直接解除了致壓因素［5］，從而避免了脊髓可能的遲發(fā)性損傷。3）頸前路手術(shù)減壓的范圍除椎間隙外還可適當(dāng)擴(kuò)大至椎體后緣附近增生的骨贅。4）因?yàn)樵谥币曄虏僮?，可有效避免脊髓和神?jīng)根的損傷。5）Cage應(yīng)用極大減少了取骨量，從而減輕了對(duì)取骨區(qū)破壞。

但有以下情況的患者行頸椎前路減壓應(yīng)用Cage融合需慎重：1）經(jīng)濟(jì)條件不允許，不能承受Cage費(fèi)用（應(yīng)用融合器相對(duì)取自體骨所需費(fèi)用較高）。2）骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重患者（可影響椎間隙融合甚至出現(xiàn)椎間隙不融合）。3）對(duì)于依從性較差的患者。4）2個(gè)及以上椎體次全切減壓的患者［4］。

對(duì)于Cage下沉的問題近年來(lái)受到越來(lái)越多的醫(yī)生的關(guān)注。為盡量避免Cage出現(xiàn)的下沉：1）在選擇上應(yīng)略增加所需高度為宜；2）Cage為點(diǎn)狀接觸式，其椎體表面壓力明顯高于髂骨塊，故應(yīng)將椎體終板刮至點(diǎn)狀出血，但不能破壞終板。否則可引起支撐強(qiáng)度顯著降低，易導(dǎo)致Cage下沉。

年齡較小，一般術(shù)后效果較好；術(shù)前病情較重，脊髓受壓迫時(shí)間較長(zhǎng)者療效差。賈連順等［5］認(rèn)為，目前尚無(wú)特效藥能夠解除致壓因素對(duì)脊髓及其血管的壓迫，因此一旦確診，如無(wú)手術(shù)禁忌癥應(yīng)早期外科干預(yù)。手術(shù)方式方法的選擇，植骨塊程度及愈合等，均是影響療效的因素，而手術(shù)減壓徹底與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，多數(shù)學(xué)者［6］認(rèn)為金屬籠（Cage）的融合效果比較好，融合率比較高，而且手術(shù)中不需要或者僅需取少量自體骨塊，因而有效縮短了手術(shù)時(shí)間及減少了手術(shù)的出血量，極大減輕了患者的痛苦。然而有些學(xué)者［7］認(rèn)為由于手術(shù)中的植骨不充分，可能存在融合界面等問題。但經(jīng)組織病理學(xué)研究：因?yàn)閼?yīng)力遮擋作用，金屬籠的中央已有少量骨質(zhì)（取材于手術(shù)中）與上、下椎體面有骨痂相連，因而骨痂可以直接長(zhǎng)入骨塊（無(wú)應(yīng)力遮擋），產(chǎn)生的骨痂生長(zhǎng)會(huì)更快。7個(gè)月后隨訪測(cè)量椎間隙高度后發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎間隙丟失較少，這與金屬籠的遮擋效應(yīng)有一定關(guān)聯(lián)。椎間隙高度維持將有助于恢復(fù)整個(gè)頸椎的生物力學(xué)性能，很大程度上減少因?yàn)榱W(xué)性能改變而造成的退變加速等后果，具有較為積極的臨床意義。同時(shí)，可靠穩(wěn)固的金屬籠植骨融合還可增強(qiáng)病變節(jié)段內(nèi)在的穩(wěn)定性，有助于頸椎早期功能康復(fù)。

［1］蔡欽林，黨耕町，楊克勤，等.“單開門”椎管擴(kuò)大術(shù)治療頸管狹窄療效觀察［J］.中華骨科雜志，1990，10（5）：325-327.

［2］張明輝，王曉，張永利，等.頸椎前路椎體次全切與后縱韌帶切除治療脊髓型頸椎?。跩］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，21（9）：720-722.

［3］楚建國(guó).50例頸椎病患者的影像學(xué)分析［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（5）：762-763.

［4］蔡欽林.頸椎病的手術(shù)治療［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1996，6（2）：88-91.

［5］賈連順，李家順.頸椎外科手術(shù)學(xué)［M］.上海：上海遠(yuǎn)東出版社，2001：139-141.

［6］郝定鈞，溫世明.椎間融合器與椎弓根釘固定治療腰椎滑脫癥的比較研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（3）：145-147.

［7］黃擁軍，劉君，項(xiàng)菁.頸椎前入路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效分析［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18，（9）：28-32.