王 權(quán)

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院糖尿病科，天津 300120）

近年來，隨著對糖尿病研究的深入，人們已經(jīng)認(rèn)識到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病，糖尿病并發(fā)抑郁癥已越來越受到海內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［1-4］。世界衛(wèi)生組織已將糖尿病歸為與生活方式有關(guān)的非傳染性慢性疾病，并強調(diào)心理應(yīng)激在其發(fā)生中的重要作用［5］。因此，識別糖尿病人的抑郁癥對于病人精神癥狀的改善有重要意義，對糖尿病本身也至關(guān)重要。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病研究

1.1 發(fā)病機制 精神障礙與糖尿病的關(guān)系是當(dāng)前精神病學(xué)研究的熱點之一。目前還不能確定孰因孰果，但可以設(shè)想，抑郁情緒可能影響糖尿病代謝。抑郁影響血糖的可能機制為：通過下丘腦—垂體—靶腺軸使胰島素分泌減少；同時拮抗胰島素的激素如皮質(zhì)醇、生長激素和一些神經(jīng)肽等分泌增加，這些物質(zhì)尚能降低葡萄糖的利用，促進糖異生，從而導(dǎo)致血糖增高［6］。高血糖（糖化血紅蛋白≥8％）是糖尿病患者產(chǎn)生抑郁癥的首要危險因素。很多研究也已證實，情緒反應(yīng)的應(yīng)激可通過機體的生理機制，包括自主神經(jīng)通路，神經(jīng)內(nèi)分泌機制及迷走神經(jīng)對胰腺的直接影響，誘發(fā)糖尿病的發(fā)生，或者是加重糖尿病的進程。反之，糖尿病慢性并發(fā)癥出現(xiàn)和嚴(yán)格的飲食控制、增加運動，使得糖尿病患者的生存質(zhì)量有了明顯的下降，對血糖控制不良的恐懼感和不方便感，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，均給患者帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，也加重患者的抑郁情緒，導(dǎo)致抑郁癥的高發(fā)。

1.2 治療 早期心理干預(yù)不僅能減少抑郁癥的發(fā)生，而且是改善糖尿病患者預(yù)后的重點，其中最主要的是對患者進行糖尿病教育干預(yù)治療可使患者掌握糖尿病相關(guān)知識，增強信心，消除疑慮及擔(dān)憂，改善情緒，降低血糖水平。研究表明，對患者進行糖尿病教育可緩解其由于焦慮及心理壓力等所引起的生長激素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌，使患者抑郁癥狀明顯減輕，有利于控制血糖，防止并發(fā)癥的發(fā)生及提高生活質(zhì)量。對心理治療無效或癥狀偏重的患者應(yīng)加用藥物治療。目前的抗抑郁劑主要有三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑及新型選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑等。但均有一定的不良反應(yīng)［7］。

2 中醫(yī)對本病研究

2.1 病因病機 在歷代中醫(yī)文獻中對抑郁癥則有多種病名，如“郁證”“梅核氣”“臟躁”“百合病”等。多數(shù)醫(yī)家［8］認(rèn)為抑郁癥的病因是情志不暢所致，病位主要在肝、膽、心、脾。有學(xué)者認(rèn)為郁證主要由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機不和所致，將肝氣郁結(jié)視為抑郁癥的基本病機。趙獻可《醫(yī)貫·郁病論》中認(rèn)為五郁以木郁為先導(dǎo)，陳士鐸《石室秘錄》提出“夫郁者，未有不傷肝者也”。故有學(xué)者［9］提出從“調(diào)肝”入手治療抑郁癥及其他精神科疾病。胡思榮［10］認(rèn)為，抑郁癥的病因在于痰火，病位在于膽，當(dāng)從膽論治，因此以“痰火”立論。精神心理活動與膽之決斷功能有關(guān)，膽能助肝之疏泄以調(diào)暢情志。脾胃為后天之本，是氣血生化之源，情志以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，因此脾胃與抑郁癥亦有聯(lián)系?，F(xiàn)代亦有用歸脾湯、六君子湯等治療抑郁癥的驗案報道［11］。對大量抑郁癥患者的觀察也發(fā)現(xiàn)，舌體淡而胖大，有齒痕，舌苔膩或滑者占到一半以上，并伴有畏寒肢冷等陽虛癥狀，可見抑郁癥與陽氣有密切關(guān)系，肝脾之陽氣虛弱是抑郁癥病因之一［12］。郝萬山［13］認(rèn)為，抑郁癥屬中醫(yī)郁證范疇，并指出此病屬神竅疾病，其發(fā)病誘因雖多與精神情志刺激有一定的關(guān)系，但因心主神志、肝主謀略、膽主決斷，此三臟陽虛、氣虛乃是易發(fā)本癥的體質(zhì)因素，在這一體質(zhì)因素的基礎(chǔ)上，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，神竅迷蒙之證。因此造成本證的病機當(dāng)是心膽陽虛、腦神失養(yǎng)、肝虛氣郁、神竅痰蒙。另外，抑郁癥與肺腎亦有關(guān)系，有學(xué)者根據(jù)五志中肺主悲憂，從肺診治抑郁癥的觀點，拓寬了抑郁癥病機研究思路［14］。冼慧等［15］認(rèn)為抑郁癥以腎精虧虛為本。孫江等［16］認(rèn)為是思慮過度導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)，元神失養(yǎng)，病位在腦。

2.2 辨證分型 章洪流等［17］認(rèn)為抑郁癥的辨證分型主要有肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、肝郁化火、陰虛火旺。胡隨瑜等［18］研究結(jié)果顯示抑郁癥的常見中醫(yī)證候是肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻和心脾兩虛等4類，其次為肝腎陰虛、肝郁痰阻、脾腎陽虛、肝膽氣虛，陰虛陽亢和濕阻中焦。目前抑郁癥的中醫(yī)辨證尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，方法不一，分型各異，已成為辨證研究中的一個難題。一般將抑郁癥分為虛證、實證兩大類。病之初起，情志所傷，肝氣郁結(jié)，膽郁火盛，邪在氣分，多屬實證，治以疏肝理氣、清肝瀉火解郁為主。隨病情加重、遷延日久，氣郁生痰，化火傷陰，病及心脾腎，多屬虛證，治療則分別采用滋陰降火、健脾養(yǎng)心，滋陰補陽等法則。今后中醫(yī)證型研究中亦借鑒量表評價的方法［19］，及專家調(diào)查問卷，將主觀內(nèi)容客觀化，建立中醫(yī)證候自評量表。

2.3 治療

2.3.1 心理干預(yù) 《素問·湯液醪醴論》指出：“精神不進，志意不治，故病不可愈”。強調(diào)心理活動直接影響疾病的病程和預(yù)后。葉天士在診治抑郁癥患者時，也一再提及“惟怡悅開爽，內(nèi)起郁熱可平”“各宜怡悅開懷，莫令郁痹綿延”“務(wù)以寬懷解釋”等，否則郁結(jié)不解，徒恃藥石，其效不著。因而，抑郁癥的治療必須配以精神的調(diào)理，對少數(shù)遷延日久或病情嚴(yán)重者，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，同時嚴(yán)密監(jiān)護以防意外發(fā)生。

2.3.2 中醫(yī)治療 糖尿病抑郁癥是由于糖尿病體質(zhì)和情志失調(diào)共同作用的結(jié)果，涉及陰陽、氣血、津液等，亦虛實夾雜。因此調(diào)理陰陽、虛實，使氣機條暢，氣血周流，則郁證自解。

治療消渴要控制飲食，多選粗雜糧，如玉米面、燕麥、豆類等食品，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期規(guī)律的科學(xué)性的體力活動或體育鍛煉是糖尿病基本治療措施之一［20］。中藥復(fù)方在治療抑郁癥方面有很大的潛力，甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、百合地黃湯等經(jīng)典方劑均顯示出了抗抑郁活性［21-22］。治療郁癥要基于“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”，認(rèn)識到糖尿病是身心疾病，治療中配合心理治療療效顯著［23］。

針灸是中醫(yī)治療抑郁癥的另一重要手段，常選穴位有百會、印堂、足三里、三陰交［24］。針灸治療抑郁癥可使臨床癥狀改善，HAMD評分降低［25］。拔罐法亦是傳統(tǒng)療法之一，針灸、走罐或與藥物的聯(lián)合應(yīng)用同樣具有良好的抗抑郁作用［26］。

3 結(jié)語

糖尿病是一種慢性疾病，糖尿病并抑郁癥病情更加復(fù)雜，治療更加困難。雖然中醫(yī)藥治療糖尿病性抑郁癥有辨證施治、專方專藥、針灸等諸多方法，其研究已有較大進展，具有一定的潛力和優(yōu)勢，但在診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)、證型規(guī)范等方面尚存在不少問題。因此，要加強本病的中醫(yī)病因病機的共識，辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)化，治療方法的統(tǒng)一等方面研究工作。目前有些研究將流行病學(xué)調(diào)查、專家問卷等方法運用到研究工作中，是一個良好開端。今后的研究應(yīng)在繼承的基礎(chǔ)上求發(fā)展，在復(fù)雜的病機中找出核心病機，以此為指導(dǎo)臨床工作，需要醫(yī)生周到細(xì)致，全面了解糖尿病及抑郁癥的治療新技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，才能更有效地幫助患者早日康復(fù)。

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