許文炎，鄒洪斌

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

近年來(lái)，慢性腎臟病（CKD）發(fā)病率逐年增加，目前患病率已超過(guò)10％［1］，成為世界范圍內(nèi)的公共健康問(wèn)題。低蛋白飲食（LPD）作為一種積極有效的防治措施，可延緩CKD進(jìn)展，延長(zhǎng)進(jìn)入透析間期而得到公認(rèn)。本文就低蛋白飲食在CKD中的應(yīng)用作一綜述。

1 慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素和低蛋白飲食的益處

1.1 蛋白尿 蛋白尿是導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，蛋白尿程度可以衡量腎小球疾病的嚴(yán)重程度，也是評(píng)價(jià)慢性腎臟病預(yù)后的最重要指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)大量的蛋白尿時(shí)會(huì)造成腎小球硬化，可能通過(guò)誘導(dǎo)并加劇腎臟間質(zhì)纖維化而加速CKD的惡化，過(guò)多的蛋白沉積于小管細(xì)胞溶酶體內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷，還能刺激炎癥介質(zhì)的表達(dá)與釋放。研究證明高蛋白飲食可影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，加重腎臟高濾過(guò)狀態(tài)，對(duì)尿酸、尿鈉、尿蛋白和尿素的分泌增加［3］。Brenner等發(fā)現(xiàn)，攝入高蛋白飲食可使殘余腎小球高濾過(guò)增加，而LPD則可降低腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，甚至可使SNGFR接近正常，從而使腎單位損害被減輕。

1.2 脂質(zhì)代謝紊亂 脂質(zhì)代謝紊亂亦是慢性腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，高脂血癥是除蛋白尿及高血壓以外導(dǎo)致CKD惡化的第3大重要因素［4］。血脂異常加速慢性腎臟病本身的進(jìn)展，可導(dǎo)致腎小球的硬化。低密度脂蛋白（LDL）不僅可以通過(guò)促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞損傷和系膜外基質(zhì)的增生而促進(jìn)腎小球硬化，同時(shí)因腎臟對(duì)LDL清除發(fā)生障礙導(dǎo)致LDL過(guò)多沉積于系膜區(qū)，經(jīng)過(guò)一系列修飾后的LDL可導(dǎo)致更多的自由基、生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的釋放而加速CKD進(jìn)展。而極低密度脂蛋白（VLDL）可提高腎小球毛細(xì)血管表面脂蛋白酯酶（LPL）活力，促進(jìn)系膜細(xì)胞增生。通過(guò)低蛋白飲食，能降低三酰甘油、膽固醇水平，改善血脂代謝［5］。

1.3 腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 慢性腎臟病患者常伴有明顯的腎臟RAS激活，血管緊張素II（AngII）是RAS中最重要的活性肽，作為RAS的主要效應(yīng)分子，通過(guò)Ang II受體介導(dǎo)各種生物學(xué)效應(yīng)，在促進(jìn)炎癥反應(yīng)、表達(dá)纖維化因子、增加氧自由基形成、誘導(dǎo)腎小球?yàn)V過(guò)壓力增加與加劇腎小管間質(zhì)缺血缺氧等過(guò)程中起著重要作用。低蛋白質(zhì)飲食可以使腎臟組織中血管緊張素Ⅱ和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）的表達(dá)下調(diào)，使細(xì)胞外基質(zhì)生成減少，進(jìn)而減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化程度［6］。

1.4 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是慢性腎臟疾病的常見并發(fā)癥之一。SHPT時(shí)血PTH水平增高，增加鈣磷乘積，加劇血管鈣化。一些研究結(jié)果表明繼發(fā)性甲旁亢與左心室肥大（LVH）有關(guān)聯(lián)，可增加左心室容積指數(shù)。高PTH也可通過(guò)抑制T、B淋巴細(xì)胞功能而使機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫受到抑制［7］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）病人通常對(duì)重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）呈低反應(yīng)性甚至產(chǎn)生抵抗，影響EPO的效果。由于低蛋白飲食可以減少蛋白和磷的攝入，若再輔以補(bǔ)充鈣和酮酸，可有效防止高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢，能減少CKD患者的心血管鈣化和病死率［5］。

2 合理的低蛋白飲食方案

2.1 對(duì)蛋白質(zhì)的攝入量及成分的管理是治療CKD最基本、有效的措施［8］傳統(tǒng)的低蛋白飲食（LPD）的定義是指腎臟病患者伴有腎功能衰竭者蛋白質(zhì)攝入量0.5～0.6g/（kg·d）［9］。CKD患者低蛋白飲食的最佳蛋白攝入量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案。合理的蛋白攝入量應(yīng)該是能延緩腎衰竭和減少尿毒癥癥狀，避免營(yíng)養(yǎng)不良并保證患者的依從性。2002年K/DOQI CKD指南中建議GFR＞25mL/min的CKD病人，蛋白攝入量為0.75g/（kg·d），同時(shí)保證熱量在30～35Kcal/（kg·d），而GFR＜25mL/minde CKD病人，建議蛋白攝入量為0.60g/（kg·d），熱量攝入為30～35Kcal/（kg·d）。對(duì)于進(jìn)入血液凈化的CKD病人，2000年K/DOQI指南建議血液透析患者每日蛋白攝入量（DPI）為1.2g/（kg·d），慢性腹透病人DPI為1.2～1.3g/（kg·d）。有學(xué)者認(rèn)為蛋白質(zhì)≥1.2g/（kg·d）是維持血液性血液透析患者改善營(yíng)養(yǎng)的基本條件之一［10］，但也有人認(rèn)為維持性血透患者維持正常氮平衡則需每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)1.4g/kg體質(zhì)量時(shí)，而攝入少于0.5g/kg體質(zhì)量時(shí)則會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡［11］。2003年羅馬會(huì)議專家共識(shí)認(rèn)為GFR＜50mL/min開始給予低蛋白飲食0.60g/（kg·d）。限制蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)補(bǔ)充補(bǔ)充氨基酸和/或酮酸，可減少氨基酸代謝紊亂，減少蛋白質(zhì)分解，降低營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。Pedrini等［12］對(duì)1413例非糖尿病和108例糖尿病CRF患者中，進(jìn)行研究，結(jié)果表明應(yīng)用LPD〔0·6g/（kg·d）體質(zhì)量〕明顯延緩GFR下降速度，并減輕糖尿病患者蛋白尿程度。相關(guān)研究表明，通過(guò)低蛋白飲食，可以提高患者的生活質(zhì)量。LPD分析證實(shí)能有效地延緩腎臟替代治療，同時(shí)通過(guò)使腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降緩慢，極大延緩尿毒癥臨床癥狀。

2.2 通常認(rèn)為，高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白因其必需氨基酸含量高，有效補(bǔ)充體內(nèi)必需氨基酸不足的狀況，故營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高于植物蛋白質(zhì)，而更適合慢性腎臟病患者，一般要求動(dòng)物蛋白占攝入的總蛋白50％以上。蛋白質(zhì)以家禽（去皮后）、瘦肉、水產(chǎn)品及草類食品、豆類及其制品為主，這些食物富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)［13］。近年來(lái)研究表明，大豆蛋白中氨基酸含量豐富，機(jī)體中8種必需氨基酸中除蛋氨酸較低外，其余與動(dòng)物蛋白質(zhì)相比較無(wú)明顯差異，并且含較多的賴氨酸。Riabov等［14］通過(guò)對(duì)150例透析前的慢性腎臟病患者進(jìn)行不同種類的低蛋白飲食干預(yù)，最后結(jié)果表明攝入低大豆蛋白組患者腎功能較低動(dòng)物蛋白組下降慢，同時(shí)大豆蛋白對(duì)糾正機(jī)體氨基酸代謝紊亂有較好效果。Fanti等［15］對(duì)32例HD患者進(jìn)行大豆蛋白對(duì)炎癥及血脂影響的雙盲研究，結(jié)果提示大豆蛋白飲食能夠改善HD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

總之，CKD低蛋白飲食治療可減少蛋白尿，糾正脂質(zhì)紊亂，改善局部腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS），改善甲狀旁腺功能亢進(jìn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況等，減輕腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，延緩腎衰的進(jìn)展。CKD患者蛋白質(zhì)攝入仍無(wú)法在循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）的研究基礎(chǔ)上確切統(tǒng)一的方案，需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］秦雯，陳楠.慢性腎臟病的全球流行狀況［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2006，33：82.

［2］Ardissino G，Testa S，Dacco V，et al.Proteinuria as a predictor of disease progression in children with hypodysplastic nephropathy.Data from the Ital Kid Project［J］.Pediatr Nephrol，2004，19：172.

［3］Muntner P，Coresh J，Smith JC，et al.Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction：the atherosclerosis risk in communities study［J］.Kidney Int，2000；58：293-301.

［4］Sandhu S，W iebe N，F(xiàn)ried LF，et a.l Statins for improving renal outcomes：ameta-analysis［J］.JAm Soc Nephro，l 2006，17（7）：2006-2016.

［5］Cupisti A，Aparicio M，Barsotti G.Potential benefits of renal diets on cardiovascular risk factors in chronic kidney disease pa-tients［J］.Ren Fail，2007，29（5）：529-534.

［6］袁偉杰.慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)療法的原理及實(shí)踐［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（1）：1-4.

［7］Tzanno-Martins C，F(xiàn)utata E，JorgettiV et al.Immune response in hemodialysis patients：is there any difference when low and high iPTH levels are compared［J］.ClinkNephro，2000，54（1）：22-9.

［8］趙靜，孫偉.影響慢性腎臟病2～3期的危險(xiǎn)因素及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（4）：362.

［9］Fouque D，Wang P，Laville M，et al.Low protein diets delay end-stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，（2）：1892.

［10］楊玲.血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析及對(duì)策［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，26（8）：33.

［11］宋麗娟.血液透析病人營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的探討［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，26（5）：42.

［12］Campbell KL，Ash S，Bauer JD.The impact of nutrition intervention on quality of life in pre-dialysis chronic kidney disease patients［J］.Clin Nutr，2008，27（4）：537-544.

［13］張曉麗.高脂血癥的膳食治療［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，21（1）：23.

［14］Riabov SI，Kucher AG，Grigor’eva ND，et al.Effects of different variants of low-protein diet on progression of chronic renal failure and indices of nutritional status in predialysis stage［J］.TerArkh，2001，73（6）：10-15.

［15］Fanti P，Asmis R，Stephenson TJ，et al.Positive effect of dietary soy in ESRD patients with systemic inflammation-correlation between blood level of the soy isoflavonesand the acute phase reactants［J］.Nephrol Dial Tansplant，2006，21（8）：2239-2246.