賈麗君，張細柳，王士超，徐 斌

(南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029)

單純性肥胖病是由于能量攝入大于消耗而以脂肪的形式存于體內，引起體重增加的一種內分泌代謝性疾病，與人體多種組織器官有關，針刺可以通過多種途徑來抑制過盛的食欲和增加能量消耗而減輕體重。針刺減肥的作用已經被臨床和實驗所證實，但是針刺減肥具有不穩(wěn)定性的缺點。筆者認為，應該從這些不穩(wěn)定因素中找到一些規(guī)律，從失敗病例中找出原因，才能提高臨床療效。

1 針刺自身不足引起的療效不理想

針刺具有生理性調節(jié)的特點，但是對于一些繼發(fā)性肥胖病效果不理想，因為它是調動人體的自我調節(jié)機制，當人體的調節(jié)能力受限時，就影響效果。導師徐斌[2]在課題組15年來所研究的6 000余例臨床資料表明，針刺減肥臨床的主要治療對象是女性單純性肥胖中的獲得性肥胖者、超重患者和性腺功能減退者；針刺對正常體質量者和繼發(fā)于下丘腦病、垂體病、胰島病、甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質功能亢進癥等疾病的患者療效較差。戴居云也提出，針刺減肥取得好的療效主要是指針刺治療單純性肥胖中的獲得性肥胖患者，對于繼發(fā)性肥胖與單純性肥胖中的體質量性質肥胖患者治療效果較差，青、中年人減肥效果好，兒童及更年期減肥效果次之，老年人減肥效果差。針刺減肥合適的年齡段在18～55歲，這與生理性調節(jié)也是有關的，一般青壯年身體強壯，正氣較足，自我調節(jié)能力強，而兒童和老年人體質較弱，正氣相對不足，自我調節(jié)能力弱，效果相對較差。

筆者認為，可以通過結合藥物的方法來彌補針刺自身的不足?？梢钥紤]針刺與中藥或(和)西藥聯(lián)合應用以提高效果。

2 針刺減肥療效不理想的人為因素

2.1 取穴未合理辨證 肥胖為病的集中表現(xiàn)之一是脂肪過多，但是脂肪過多并不是肥胖病的原因，而是肥胖病的結果，肥胖病的根本原因在于“能量平衡失調”。西醫(yī)臨床以抑制食欲或減少脂肪的吸收(減少能量的攝入)和增加脂肪的消耗(運動)為主要的治療原則，外科直接減少脂肪只對個別嚴重的肥胖患者使用。中醫(yī)多將肥胖中的脂肪定義為“水濕、痰濁”類的病理產物，所以多以“清利瀉下”等為治療原則的方藥和針刺選穴。實際上，治療應該針對引起這些病理產物的原因，才能起到治本的效果，這就需要辨證施治。

有報道對于辨證錯誤引起的針刺減肥效果不好的病例重新辨證治療后，取得了良好效果。導師徐斌在總結了1994-2002年針刺減肥的文獻中，有53.8%的文獻未進行辨證分型,有“哪肥扎哪”的傾向，雖然針灸學中有“以痛為腧”為觀點、有“局部取穴”的原則，但是這些原則的前提是“邪在局部”；而肥胖的“邪”并不在“局部脂肪”。研究表明中樞機制在減肥中起到決定性的作用，這從中醫(yī)辨證和針刺減肥機制角度都說明了不辨證治療效果不理想。李晶[3]認為脾虛痰濕是肥胖病發(fā)生的實質,胃熱濕阻是肥胖病不愈癥結。對于未經辨證但有效果也較高的報道，筆者認為這由于肥胖中脾虛濕阻和胃腸實熱型的比較多，而臨床不辨證的多取調理脾胃的穴位，所以能有較高的有效率。如果以此就推斷不辨證就可以達到很好地效果，就會對以后的應用形成誤導。

2.2 飲食未合理控制 很多人在針刺減肥的同時，會自主控制飲食或增加運動來減輕體質量。所以有人提出應該設置飲食控制對照組和運動控制對照組，排除兩者對針刺減肥效應的影響。李學惠等[4]認為針刺能幫助減肥者更好的耐受低熱量飲食，并不能直接與抑制食欲相關聯(lián)。也有患者反映，單純的靠自我毅力來減少飲食，會使得后來反彈時食量大增，而且難以耐受，結合直刺治療后，減少攝食引起的饑餓感較以前明顯減輕且容易耐受。針刺減肥從長遠來看是通過多種途徑(包括內分泌、神經、體液等)減少攝食量，建立一種良好的飲食習慣，所以在針刺時減少攝食量是必要的，但需要合理膳食，而不是一味的減少攝食甚至絕食。

2.3 針刺時間未合理掌握 臨床報道針刺減肥治療的時間也不統(tǒng)一。大多是隔日針刺1次，每個療程有20、30、90 d不等，治療時間不同，就會影響最后的療效評價。導師徐斌教授將針刺減肥這一過程初步分為3個階段:1)快速減重期(1～4周)。2)平臺調整期(4～12周)。3)穩(wěn)定緩慢減重期(12周以后)[2]。所以對于治療時間處于快速減肥期的，雖然有效率比較高，但是如果這時結束治療，就比較容易反彈。如果治療時間處于平臺調整期，則會表現(xiàn)為減肥效果不理想。只有治療達到一個新的調整點，建立一個新的平衡，針刺的效果才能維持長久。袁錦虹等[5]的研究也表明治療次數(shù)與體質量下降的關系呈現(xiàn)初期快速下降，爾后緩慢下降的規(guī)律。姜軍作[6]研究表明，針刺治療3個月比1、2個月的近期及遠期效果好。

針刺減肥需要長期堅持、循序漸進，才能獲得穩(wěn)定的治療效果。另外，臨床上見不少女性在針刺減肥某一時段出現(xiàn)體質量不減或略有反彈，此時多為月經將至，體內的雌激素變化而導致水鈉潴留等原因所致，應加以心理調節(jié)[7-8]。

2.4 針刺刺激量未合理選擇 臨床上一些針灸減肥的實踐者往往對取穴量、刺激量存在誤解，認為針灸具有良性、整體的調節(jié)，針灸所有的穴位、所有的刺激量均可起到這一作用，所以針灸時盡量多針、強刺激，實際上這不利于療效的取得，針灸的雙向良性整體調節(jié)作用是通過針對病機的穴位配伍、刺激量的適當配合、針對治療過程中病機的轉化調節(jié)治療方案而實現(xiàn)的。

構成針刺刺激量的主要因素有針刺的方法、取穴的多少、針刺的手法、有效刺激持續(xù)的時間等。艾炳蔚[9]在臨床中選擇疏密波電針刺激腹部穴位，可以加強針感，使腹部穴位得到持續(xù)刺激，加強胃腸道的蠕動，促進脂肪代謝，使多余的脂肪在體內燃燒。導師在針刺減肥中觀察到，對一些減肥患者電針時，患者的食欲不減反增，提示這一刺激頻率的電針可能促進了神經肽Y基因的表達，從而提高了食欲，可見減肥中電針的應用應是有所選擇的。故而強調針刺減肥取穴應遵循穴、量逐漸增多的原則，早期不可取太多穴位，刺激量不可過大，否則會導致食欲增加，體重反彈。

另外還可以配合一些其它的治療方法。耳壓法是維持針刺治療期間有效刺激量的最佳措施之一，按壓耳穴不僅有治療作用，還可以提醒患者自己正處于減肥治療之中，是行為干預的一種有效方法[2]。此外還可以辨證后選擇刺絡放血來加大刺激量，肥胖之人脾虛不運，可產生水濕、痰濁、氣滯、血瘀等病理變化，刺絡放血減肥法既有與針灸減肥法相似的整體調節(jié)功能，又有更為明顯的祛瘀效果，通過其活血祛瘀作用，進一步產生利水、通便、解毒、扶正的效果[10]。

2.5 針刺減肥中未配合合理的輔助方法 有的患者會結合運動來減肥，運動方式和運動量要適中，如果運動量過大，會引起食欲增加，反而不利于減肥。采用運動減肥應堅持時間長于30 min的中等強度的大肌肉群參加的全身運動[11]。江魯莎[12]在臨床觀察個別患者經針刺治療10次卻無任何變化的原因，其中剛停減肥藥，且療效不佳是原因之一[12]，所以與減肥藥配合應用需要進一步規(guī)范。

3 反彈的問題

很多研究都沒有否認反彈的現(xiàn)象，王桂英等[13]在臨床中發(fā)現(xiàn)針刺減肥的反彈性比其他方法少得多，治療結束后1年的各肥胖指標與針刺前比較有明顯統(tǒng)計學意義,說明針刺的遠期療效明顯，且隨著療程的增加,1年后減肥有效率穩(wěn)定上升。引起反彈的另一重要原因是患者針刺療程結束后貪吃懶動，因而良好的生活習慣是保持減肥療效的重要因素。婁玉方[14]認為針刺減肥反彈比率小的原因是中醫(yī)針灸治病求本的整體觀念，針刺能整體調節(jié)人體機能，通過多種活性物質，多種代謝途徑，從而使神經、內分泌、代謝正常而達到減肥的目的。張紅[15]報道反彈現(xiàn)象主要是針刺減肥過程中，為追求體質量快速下降，過度節(jié)食甚至服用瀉藥，造成減少脂肪的同時，體內水分流失，停止治療后，飲食恢復，水分得到補充使體質量回升。其次，有些針刺減肥時要求患者吃純蛋白食物和少量無油蔬菜，不許吃碳水化合物。飲食品種單一且營養(yǎng)不良，導致患者難以長期堅持，治療結束后補償性的暴飲暴食，使體質量恢復或比治療前更重。所以要合理控制飲食，不可一味的過度節(jié)食。

4 小結

總之，針刺減肥的療效是確切的，但是對一些效果不理想的病例不應該回避，要分析其原因，找出提高療效的方法。對于針刺本身的不足，可以通過藥物等其它輔助方法來彌補；而對于人為因素造成的療效不佳，應該盡量避免和解決。

[1]劉志成.肥胖病的針刺治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:41.

[2]徐斌,劉志誠,張中成.針刺治療肥胖臨床方案制定的基本思路和方法[J].中國針灸,2004,2(24):129-133.

[3]李晶.肥胖病的中醫(yī)辨證[J].中國醫(yī)藥學報,2003,18(1):59-60.

[4]李學惠,郭效德.對針刺治療單純性肥胖的一些思考[J].中國針灸,2009,7(29):569-574.

[5]袁錦虹,徐斌,劉志誠,等.針刺減肥的體重變化[J].上海針灸雜志,2005,5(24):3-5.

[6]姜軍作,衣運玲.針刺治療單純性肥胖病近遠期臨床療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(10):750-752.

[7]曾洪玉.針刺減肥的治療心得[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(1):11-12.

[8]陳少飛,儲浩然.提高針刺減肥療效的相關因素的研討[J].福建中醫(yī)學院學報,2010,4(20):71-72.

[9]艾炳蔚.電針療法在減肥中的運用[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(1):11.

[10]王玲玲,陶文劍.刺絡法在減肥中的應用[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(1):7-8.

[11]房冬梅.單純性肥胖與有氧運動[J].中國臨床康復,2003,7(30):4128-4129.

[12]江魯莎.對針刺減肥中出現(xiàn)的有關問題的看法[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(1):14-15.

[13]王桂英,艾炳蔚.關于提高針刺減肥療效的思考[J].中國針灸,2006,7(26):526-529.

[14]婁玉芳,張雅珍,譚馥梅.針刺在減肥中作用的臨床研究[J].上海針灸雜志,2001,20(2):12-13.

[15]張紅.針刺治療單純性肥胖相關問題的探討[J].陜西中醫(yī),2006,27(6):714-716.