聶志玲，董夢久，張 騰

（1.湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院神經內科，湖北 武漢 430061）

阿爾茨海默病（Alzheimer Disease，AD）是老年人，特別是高齡老人的常見病。在美國，該病每年至少造成10萬人死亡，僅次心臟病、癌癥、腦卒中。阿爾茨海默病的發(fā)病率隨年齡增高，65歲以上患病率約為5％，85歲以上為20％或更高［1］。隨著世界人口老齡化程度的提高，阿爾茨海默病患病率將不斷增加，目前世界范圍內已有超過2 400萬AD病例［2］。由于本病的特點是認知、記憶障礙且病程長，表現(xiàn)為生活不能自理。所以不僅是嚴重的醫(yī)療問題，而且還會帶來嚴重的社會問題。筆者根據(jù)古代文獻記載，對本病的病機及治療進行探析。

1 發(fā)病部位

《內經》有“頭者，精明之府”及“心主神明”之說。李時珍在《本草綱目》中首次提出“腦為元神之府”，即腦主記憶、思維的概念。王清任在《醫(yī)林改錯》中更是明確提出“靈機記性在腦不在心”，將癡呆定位在腦。《千金要方》云：“頭者，身之元首，人神所注，氣血精明，三百六十五絡，皆上歸于頭”強調了腦與四肢經絡相聯(lián)系，主司協(xié)調人體運動。因此，人的情志、思維等活動和記憶功能均與腦主神明密切相關。但是癡呆的發(fā)病部位無論是在心還是在腦，二者功能之發(fā)揮都是以腎精為物質基礎。正如《類證治裁》提到“夫人之神宅于心，心之精根于腎。而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。

2 病因病機

2.1 腎虛髓空是發(fā)病的根本原因 祖國醫(yī)學認為腦由髓匯聚而成，腦髓為大腦最基本的物質基礎?！端貑枴の迮K生成篇》言：“諸髓者，皆屬于腦。”《靈樞·海論》亦云“腦為髓海。”但是髓乃由腎精所化，正如《靈樞·經脈》言“人始生，先成精，精成后而腦髓生”，可見腎之精氣的盛衰直接關系到腦髓的充盈及大腦功能的正常與否。腎精充足，則髓海有余，腦神充沛，才能發(fā)揮主神明的正常功能，正如王學權在《重慶堂隨筆》所云：“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓足，則元神清湛而記憶不怠矣”。相反，腎精不足，則腦髓空虛，神無所歸，記憶衰退?！夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》則指出“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄夺t(yī)學心悟》更是明確指出“腎主智，腎虛則智不足?！薄夺t(yī)林改錯》亦云：“高年無記性者，腦髓漸空。”可見腎精虧虛，髓海不足是形成癡呆的根本原因。故早在《神農本草經》涉及健腦益智藥中尤于補腎藥為多見。其后《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣慧方》的圣慧益智丸，《普濟方》的育神丸，《赤水玄珠》的狀元丸、讀書丸均以補腎填精為主。陳士鐸更是明確提出“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長涸。但能救一時之善忘，而不能冀長年不忘也”?，F(xiàn)代流行病學研究［3-4］也表明，阿爾茨海默病患者中以腎虛證最為常見。臨床上許多以補腎法為主要療法治療老年性癡呆的報道，均佐證了腎虛髓空是阿爾茨海默病發(fā)病的根本原因。

2.2 痰瘀互結，上蒙清竅是發(fā)病的主要因素 痰濁、瘀血既是病理產物，又是致病因素。其產生與臟腑、氣血功能失調有關，尤其與腎臟關系密切。人至老年，腎氣漸虧?；蛞蝻嬍巢还?jié)，或因情志不遂，或因臟腑久病等均可影響于腎而致腎虛加重。腎氣虧虛，則蒸騰氣化失常，津液不能運化輸布而為痰濁，正如《醫(yī)貫·痰論》所云“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”?；蛞蚰I精虧虛，陰虛火旺，灼津為痰。腎陽不足，則陽虛生寒，寒凝則致血瘀；腎氣虛衰，氣化無源，行血無力致瘀；精血同源，精不化血，脈道澀滯也可致瘀；三焦氣化失司，氣機升降失常，氣滯亦可致血瘀。痰濁與瘀血形成之后，?；橐蚬唤Y為患，導致病情更加復雜和纏綿難愈。最終痰瘀互結，阻礙氣機，使清陽不升，元神失養(yǎng)；或痰瘀滯留腦竅，損髓傷神成為阿爾茨海默病發(fā)病的主要病理因素?！侗孀C錄·呆病門》亦提到“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，并且癡呆的嚴重程度與痰的多少密切相關，“痰氣最深，呆氣最盛?！保ā妒颐劁洝罚秱摗犯敲鞔_指出“其人善忘者，必有蓄血”。指出了瘀血阻礙腦絡是腦功能失常的重要原因。因此，阿爾茨海默病患者腎虛，痰濁，瘀血常并存。現(xiàn)代流行病學調查也表明痰濁、瘀血在阿爾茨海默病發(fā)病中起著關鍵作用。陳士鐸早在《辨證錄》中就提出“治痰無奇法，治痰即治呆”的治療大法，并創(chuàng)轉呆丹、還神至圣湯諸方。《醫(yī)林繩墨》也提出“有問事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。宜當清痰氣。而問對可答，用之牛黃清心丸……若癡若愚，健忘而不知事體者，宜以開導其痰，用之芩連二陳湯”。

3 治療原則

阿爾茨海默病的病性為本虛標實。在本為腎虛髓空，在標為痰濁瘀血積聚。腎虛可生痰生瘀，痰瘀又可加重腎虛，二者互為因果，導致了病情的發(fā)生和發(fā)展。因此治療上應針對腎虛與痰濁瘀血的特點，采用標本兼顧的原則，治當補腎固本，化痰開竅，活血化瘀。除補腎固本，調整臟腑功能治其本外，還能豁痰開竅，活血祛瘀治其標。所謂“痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主”。如此標本兼治，方可“邪盡正復，神明復主”。近年來，臨床以此為治療原則屢獲效驗。實驗研究［5-9］亦證明，補腎活血化痰方藥具有保護膽堿能神經元，增強神經營養(yǎng)因子及其受體的表達，提高膽堿乙酰轉移酶與膽堿酯酶的比值，干擾Aβ的形成和沉積，抑制膠質細胞增生，抗炎，抗自由基損傷，減低鈣超載，調整信號轉導途徑，抗凋亡等作用。

總之，阿爾茨海默病病位在腦，病性為本虛標實，以虛為主。人至老年，腎精漸虧，腦髓失養(yǎng)，髓少腦空，元神不得守位，而致神明失用是阿爾茨海默病發(fā)病的根本原因。腎虛導致臟腑功能失調，變生痰濁瘀血，痰瘀互結，上蒙清竅是阿爾茨海默病發(fā)病的主要因素。治療上應針對腎虛與痰濁瘀血共存的特點，采用標本兼顧的原則，補腎固本，化痰開竅，活血化瘀。

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