成智慧

(江蘇省 興化市人民醫(yī)院腦處科 225700)

2009年3月－2010年11月，我科對17例外傷性顱腦損傷伴吞咽障礙的患者進(jìn)行治療和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

男11例，女6例，平均年齡 37.8歲，病程22—42天。全部病例無意識障礙、口腔黏膜潰瘍及咽喉病變，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)等體征不再進(jìn)展［1］。17例中，輕度吞咽困難8例;中度吞咽困難5例;重度吞咽困難4例，均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，其中5例行鼻飼導(dǎo)管進(jìn)食。診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:輕度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物有輕度誤咽，進(jìn)糊狀或黏團(tuán)狀食物無誤咽;中度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物誤咽嚴(yán)重，進(jìn)糊狀或黏團(tuán)狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進(jìn)糊狀或黏稠狀食物也有嚴(yán)重誤咽。出院時評價［3］咽功能無明顯改善1例，吞咽功能改善7例，吞咽功能正常9例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

部分腦外傷患者有不同程度的肢體功能障礙和語言障礙，背負(fù)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，承擔(dān)重要的家庭角色，感到生活無助，出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、自卑等情緒。而康復(fù)計劃的實施取決于患者對訓(xùn)練的合作態(tài)度，因此做好患者的心理護(hù)理很重要。我們應(yīng)當(dāng)讓患者了解經(jīng)過治療和康復(fù)訓(xùn)練后，各種功能障礙可以得到最大的改善，盡可能的取得患者的配合和信任。

2.2 食前訓(xùn)練

2.2.1 咽部冷刺激［4］使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練易于誘發(fā)吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清潔口腔，避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷，刷牙和按摩齒齦3次。

2.2.2 發(fā)音訓(xùn)練由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的，考慮發(fā)音和語言器官和吞咽有關(guān)，可用言語進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如屬患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運動發(fā)“y i”音，然后再發(fā)“w u”音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“f”音，像吹蠟燭、吹哨動作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。通過張閉口動作促進(jìn)口唇肌肉運動

2.2.3 舌部運動囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5min作一次以上運動，每天3次，分別于早、中、下午進(jìn)行。若患者不能自動進(jìn)行舌運動時，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左右運動。

2.2.4 咳嗽訓(xùn)練努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。

2.3 攝食訓(xùn)練

根據(jù)患者的吞咽功能選擇合適的體位、食物的形態(tài)、食物的量、食物在口腔中的位置。進(jìn)食時的最佳體位:進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右，這樣使在進(jìn)食時食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入，不能坐起者一般采用軀干30°、仰臥、頭部前屈位。偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者的健側(cè)，這種休位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭30－40°，保持30min，防止食物返流。

2.3.2 食物形態(tài) 糜爛食物最容易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物易誤吸，糊狀食物不易誤吸，原則上先易后難。

2.3.3 進(jìn)食的協(xié)助 (1)癥患者。此類患者可以咀嚼，但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物，可用湯匙每次將食物送至舌根處，讓患者吞咽。偏癱患者應(yīng)向健側(cè)送食，進(jìn)食時應(yīng)保持環(huán)境安靜，不進(jìn)行任何處置。應(yīng)為患者提供充足的時間，鼓勵患者自己進(jìn)食。(2)中度吞咽困難者。進(jìn)食前先喂一勺溫開水潤滑口腔、食道，同時試驗患者吞咽功能，如吞咽順利，可喂少許稠粥至舌根后方，指導(dǎo)患者用舌攪拌食物，抬起舌頭，舌頂向上腭，教患者先有吞咽意識，后做吞咽動作?；颊咄耆氏率澄锖笸? O秒，待呼吸平穩(wěn)后咳嗽，以清潔食道。檢查口腔己排空食物再進(jìn)食。(3)重度吞咽困難患者。宜及早施鼻飼飲食［5］。

2.4 隨訪

出院后康復(fù)中的患者出現(xiàn)的問題可以通過隨訪得到幫助，同時患者和家屬也可因這種方式得到心理上的鼓勵。

3 結(jié)論

康復(fù)治療的實踐要求拓展和完善康復(fù)人員的素質(zhì)修養(yǎng)，康復(fù)人員拓寬知識面，掌握相應(yīng)的心理學(xué)、社會學(xué)及倫理學(xué)知識以便更好地進(jìn)行指導(dǎo)，并體現(xiàn)于患者康復(fù)的全過程。對患者要充滿愛心和耐心，在康復(fù)護(hù)理中，對患者有充分的理解和同情，了解患者心理、生活環(huán)境，分析其致病原因，結(jié)合患者的文化修養(yǎng)、家庭背景、年齡和社會環(huán)境制定患者的康復(fù)教育計劃，使患者軀體和精神狀態(tài)都能得到改變。

［1］黃東鋒，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001;23(5):273～274

［2］倪朝民.腦血管病的臨床康復(fù)［M］.合肥:安徽大學(xué)出版社，1998.127.

［3］滕島一郎，大熊.假性球麻痹咽下障礙［J］.神經(jīng)內(nèi)科，1997，12:141.142.

［4］黃雪芳，范麗嬋，卓金璇.腦血管意外吞咽功能障礙的訓(xùn)練及評估.中國臨床康復(fù)，2004;8(7):1295.

［5］高麗萍，霍春曖，甕長水，等.腦卒中吞咽患者的早期康復(fù)護(hù)理.中華雜志，2003，38(5):28－30.