沈 鐳

(江蘇省 南通市第三人民醫(yī)院 266006)

外傷所致的皮肽軟組織破壞嚴(yán)重，創(chuàng)面感染率高，早期易出現(xiàn)皮膚，軟組織壞死，截肢后亦易導(dǎo)致平面?zhèn)诔霈F(xiàn)感染，因此，盡快促進(jìn)感染傷口愈合，減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療截肢術(shù)后感染創(chuàng)面，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，49歲，外傷致雙小腿離斷兩小時(shí)，擬診為“雙小腿離斷伴軟組織嚴(yán)重挫裂傷”收入院。入院后多次在全麻下行雙小腿清創(chuàng)VSD引流術(shù)，由于創(chuàng)們較大，組織破壞嚴(yán)重，手術(shù)效果不佳。而后在全麻下行左小腿截肢術(shù)，術(shù)后殘端創(chuàng)口滲液較多，膿性滲出較多，部分肌肉壞死，再次在全麻下行左下肢殘端修整術(shù)，雙下肢VSD引流術(shù)。以帶有引流管的Vacttseal直接覆蓋，用生物透性溥膜粘帖封閉創(chuàng)面，引流管連接負(fù)壓吸引裝置。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓控制在－125至－450mmHg，常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后笫8天取出Vacuseal，見(jiàn)左下肢創(chuàng)口愈合良好、無(wú)紅腫、滲血、創(chuàng)面肉芽組織新鮮，未見(jiàn)瘢痕攣縮。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者因經(jīng)歷突發(fā)外傷，使其情緒受到極大的影響，對(duì)可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)出悲觀、恐懼、煩躁、不合作，做好患者對(duì)截肢不理解的思想工作，講明手術(shù)的必要性及預(yù)后，解除患者對(duì)截肢的思想顧慮和精神壓力，以取得配合，以免延誤治療。因此護(hù)士要積極與患者交流交流，對(duì)患者的疑問(wèn)給予耐心、細(xì)致的解答，消除患者的緊張心理。減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其能夠積極地配合治療和護(hù)理。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備

保持周圍皮膚的清潔

2.1.3 品物準(zhǔn)備

應(yīng)在病人回病房前準(zhǔn)備好中心吸引裝置，多功能監(jiān)護(hù)儀，氧氣裝置。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 負(fù)壓封閉引流的護(hù)理 (1)保持有效的負(fù)壓引流后回病房首先要連接中心負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓在－125至－450mmHg，合適的負(fù)壓可以起到充分引流防止皮下積血積液，迅速控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等作用。專人監(jiān)測(cè)局部負(fù)壓封閉及引流情況，并做詳細(xì)記錄。當(dāng)負(fù)壓接通后，如果VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形明顯凸現(xiàn)，則表示封閉良好，負(fù)壓引流有效。(2)負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面。引流管連接緊密，保持引流的通暢，妥善固定引流管固定引流管時(shí)，既要防止張力過(guò)大而滑脫，又要防止引流管太長(zhǎng)致迂曲折疊不通暢。避免衣被直拔接覆蓋而致創(chuàng)面受壓。活動(dòng)時(shí)保持引流管受壓、牽拉、并處于低位，搬動(dòng)病人時(shí)要用止血鉗夾住。經(jīng)常擠捏引流管，保持引流徹底，防止引流液逆流。如有血凝塊、引流物堵塞了管道，更換引流管無(wú)效，通知醫(yī)生及時(shí)處理。保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色，性質(zhì)、和量經(jīng)常用雙手?jǐn)D壓引流管，以防血塊堵塞引流管。(3)觀察并記錄引流液的性質(zhì)，量，顏色。(4)及時(shí)更換引流瓶(如引流液大于引流內(nèi)容枳的1/3與1/2時(shí)或在引流液量較少的情況下每周更換兩次)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)茵操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。更換前用止血鉗夾閉近端的引流管保持負(fù)壓，再將壓力表刻度調(diào)至0度，方便取下引流瓶。使用過(guò)的引流瓶用500ppm的含氯消毒液浸泡30分鐘后，滅菌蒸餾水沖洗，晾干備用。

2.2.2 VSD創(chuàng)面的護(hù)理 VSD創(chuàng)面可以保持有效引流5－7天，不需每天更換。透明薄膜與創(chuàng)面周圍的皮膚嚴(yán)密緊貼，Vactlseal皺縮癟陷。如癟陷的Vacusea恢復(fù)原狀，簿膜下出現(xiàn)氣體或滲出物積聚，則提示負(fù)壓失效［1］。此時(shí)可加人負(fù)壓至100kpa仍無(wú)效通知醫(yī)生更換Vacuseal。

2.2.3 預(yù)防感染的護(hù)理 (1)觀察患者體溫、脈搏情況，注意觀察患肢的血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度、腫脹及肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況。若體溫持續(xù)升高，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，則提示創(chuàng)面有感染加重的趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)處理，并加強(qiáng)抗感染的治療。(2)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用抗生素，VSD創(chuàng)面處于持續(xù)負(fù)壓，與外界相對(duì)隔離的狀態(tài)，故需同時(shí)配合抗厭氧菌的治療，并以替硝唑注射液靜脈輸注。(3)生物透性薄膜的透氣透濕性有限，而且毛囊，皮脂腺的細(xì)菌會(huì)逐漸至皮膚表面影響其性能，因此必須保證皮膚的清潔干燥。一旦發(fā)生薄膜漏氣或被污染，立即更換。更換薄膜時(shí)，不可過(guò)度牽拉皮膚，防止發(fā)生張力性水泡［2］。

2.3 殘肢的護(hù)理術(shù)后抬高患者肢殘端20－30度，以促進(jìn)靜脈血液回流，注意2天后肢體放平、指導(dǎo)病人及時(shí)進(jìn)行殘肢主動(dòng)動(dòng)運(yùn)和被運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)殘存肌力。預(yù)防各種并發(fā)癥，殘端給予經(jīng)常均勻的壓迫和按摩，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，強(qiáng)化殘肢面的韌性和肌肉力量，為安裝假肢做好準(zhǔn)備［3］確保病人體位的正確擺放，預(yù)防殘端攣縮。

2.4 疼痛的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)與患者建立密切的聯(lián)系，了解患者疼痛的性質(zhì)、程度，了解其影響因素并及時(shí)處埋。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并可輔予鼓勵(lì)、暗示、閱讀、聽(tīng)音樂(lè)、放松療法等方法減輕疼痛。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化的飲食，指時(shí)小量多餐，合理飲食。并多吃水果、蔬菜及富含粗纖維的食物。以防便秘。了解患者的飲食習(xí)慣，盡量滿足其要求，以增進(jìn)食欲，保證能量的給，促進(jìn)康復(fù)。

3 小結(jié)

治療的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，VSD作為一種非常有效的外科技術(shù)，持續(xù)的負(fù)壓引流可以隨時(shí)清除滲液和毒素，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，并達(dá)到全創(chuàng)面引流。由于持續(xù)封閉引流5～10d，不但要做好負(fù)壓封閉引流的護(hù)理;同時(shí)，也要及時(shí)觀察出現(xiàn)的各種護(hù)理問(wèn)題，并采取合適的護(hù)理措施解決，使VSD技術(shù)的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來(lái)，利于肢體面的愈合，也顯著減少患者換約痛苦和費(fèi)用。

［1］王彥峰，陶世明.等.應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料負(fù)壓封閉引流治療復(fù)雜感染創(chuàng)面.中華試驗(yàn)外科雜志，1997，14(5):312.

［2］湯曼力，呂少敏.應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手背皮膚缺損的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，12:3607.

［3］賀云.86例截肢患者的護(hù)理干預(yù).中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009－1－5.