李鐵男，孫曉杰，王 珍

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血漿置換療法在重癥皮膚病治療方面的應(yīng)用

李鐵男，孫曉杰，王 珍

血漿置換療法是治療重癥皮膚病的一種有效手段。本文就血漿置換療法的分類和治療機(jī)理及其在治療結(jié)締組織病、天皰瘡、類天皰瘡、重癥藥疹、銀屑病、昆蟲及動(dòng)物叮咬傷性皮膚病等重癥皮膚病方面的應(yīng)用及副作用作一簡(jiǎn)要介紹。

皮膚??；血漿置換；治療

[J Pract Dermatol, 2011, 4(1):2-4]

血漿置換療法（plasma exchange，PE）是利用儀器設(shè)備將患者血液分離成血漿和血細(xì)胞成分，部分或全部分離掉含有致病物質(zhì)（內(nèi)或外源性有毒物質(zhì)、免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物等）的血漿，再把血細(xì)胞成分和等量的血漿置換液同時(shí)回輸患者體內(nèi)，從而達(dá)到緩解癥狀，改善器官受損狀況的治療方法。PE最早于1914年由AheL提出，且隨著60年代末離心式血漿分離器的出現(xiàn)和70年代末膜式血漿分離器的問(wèn)世廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外科的多種疾病治療。PE在皮膚科領(lǐng)域，特別是在治療一些重癥皮膚病方面，因其操作成熟、見(jiàn)效快等特點(diǎn)，也逐漸凸顯出優(yōu)勢(shì)。本文就PE的基本知識(shí)及其在重癥皮膚病方面的應(yīng)用作一概述。

1 血漿置換療法機(jī)理

PE的主要機(jī)理有：①可迅速排出體內(nèi)不能用藥物抑制或排除的疾病相關(guān)性因子，如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素、同種異體抗原或改變抗原、抗體之間量的比例；②調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，使損傷的免疫細(xì)胞包括單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能恢復(fù)；③通過(guò)置換液補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，如凝血因子、電解質(zhì)等[1]。

2 血漿置換療法分類

2.1 離心血漿置換療法

根據(jù)血液中各成分比重的差異進(jìn)行離心分離，將含有有害物質(zhì)的血漿棄去，再補(bǔ)入新鮮冰凍血漿或白蛋白等置換液。此方法雖然操作簡(jiǎn)單，但離心時(shí)的相互碰撞可損傷部分血小板、白細(xì)胞，部分血漿蛋白可能丟失且容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。

2.2 雙重膜濾過(guò)血漿置換法

將首次通過(guò)濾膜分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小的血漿分離器，進(jìn)一步將大分子量蛋白剔除，余下如白蛋白等小分子蛋白，加上補(bǔ)充的置換液和血細(xì)胞成分回輸體內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是盡可能保存了血漿蛋白成分，節(jié)約血漿制品，減少感染機(jī)率。

2.3 免疫吸附法

將分離出的血漿根據(jù)不同的病癥選擇不同的濾過(guò)吸附裝置，選擇性除去患者血漿中的致病性抗體。

上述三種方法除了回輸體內(nèi)的血細(xì)胞成分及含有小分子蛋白的血漿外，均需額外補(bǔ)充一定數(shù)量的置換液，以保證患者血容量和血漿滲透壓的穩(wěn)定及水電解質(zhì)的平衡。置換液主要成分包括新鮮冷凍血漿、白蛋白、低分子右旋糖酐和生理鹽水等。

3 血漿置換療法在重癥皮膚病治療方面的應(yīng)用

3.1 結(jié)締組織病

適應(yīng)范圍有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、皮肌炎（DM）、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥等疾病，其中以重癥SLE應(yīng)用較多。PE可清除SLE患者血液的循環(huán)免疫復(fù)合物、抗dsDNA抗體、抗核抗體、抗心磷脂抗體、凝血因子等，并可通過(guò)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿改善低補(bǔ)體血癥，進(jìn)而達(dá)到治療目的。Neuwelt[2]總結(jié)了26例狼瘡腦病患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)PE聯(lián)合靜脈環(huán)磷酰胺治療，74%以上患者癥狀得到改善、13%病情穩(wěn)定。谷定英等[3]報(bào)道7例使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療無(wú)效的SLE患者，應(yīng)用PE后所有患者均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中3例急性腎衰患者的腎功能得到恢復(fù)。然而PE對(duì)致病性相關(guān)因子的清除是一過(guò)性的，并不能防止復(fù)發(fā)，所以多主張重癥SLE經(jīng)PE治療后立即用環(huán)磷酰胺等細(xì)胞毒藥物進(jìn)行后續(xù)治療。

顧菲等[4]對(duì)32例系統(tǒng)性硬化癥患者采用PE聯(lián)合藥物治療，對(duì)照組41例采用單純藥物治療，結(jié)果顯示治療組患者的齒距、雙手握力、改良Rodnan積分、肺彌散量/正常預(yù)計(jì)值、IgG等指標(biāo)及臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，且能迅速降低尿蛋白及IgG。另外PE還可改善多發(fā)性肌炎、皮肌炎患者的肌力，降低肌酶水平。

3.2 天皰瘡與類天皰瘡

天皰瘡與類天皰瘡?fù)瑢僮陨砻庖呒膊?，其發(fā)病與血清中的自身抗體有關(guān)，而PE可以去除致病性抗體，控制病情，改善癥狀。郭英軍等[5]應(yīng)用雙重膜濾過(guò)血漿置換法對(duì)10例天皰瘡和7例大皰性類天皰瘡患者進(jìn)行治療，天皰瘡患者治療后皮損均減輕，其中4例伴粘膜損害者中2例粘膜癥狀緩解，4例尼氏征陽(yáng)性患者在治療數(shù)日后轉(zhuǎn)陰，5例全身癥狀好轉(zhuǎn)、天皰瘡抗體濃度下降；大皰性類天皰瘡患者治療后皮損及全身癥狀均減輕。筆者在前期研究中應(yīng)用PE治療了32例大皰性皮膚病患者（天皰瘡15例、大皰性類天皰瘡17例），經(jīng)1～2次治療后，29例有效[6]。鐘珊等[7]采用手術(shù)聯(lián)合PE成功治療1例副腫瘤性天皰瘡。上述PE治療的病例，除皮損及繼發(fā)感染癥狀控制外，血清中天皰瘡抗體滴度等亦下降。筆者認(rèn)為PE治療大皰性疾病除同時(shí)系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素外，應(yīng)同時(shí)配合強(qiáng)有力的免疫抑制劑。

3.3 重癥變態(tài)反應(yīng)性疾病

PE可以清除體內(nèi)的自身抗體及藥物毒素，因此可用于治療大皰性表皮松解性藥疹、重癥多形紅斑性藥疹、剝脫性皮炎型藥疹及濕疹所致的紅皮病等重癥變態(tài)反應(yīng)性疾病。筆者采用單純血漿置換方法治療重癥藥疹15例（重癥多型紅班型6例、大皰性表皮松解萎縮壞死型3例、剝脫性皮炎型3例，藥物超敏反應(yīng)綜合征3例），一次治療即全部有效[6]，因此我們認(rèn)為在一些重癥藥疹的治療中，PE甚至可以替代傳統(tǒng)使用的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。樊平申等[8]也采用PE治療6例大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹，均取得滿意療效。二十世紀(jì)90年代中期各國(guó)開始應(yīng)用PE治療中毒性表皮壞死松解癥[9,10]。Yamane等[11]于2000～2006年應(yīng)用PE聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素療法治療8例中毒性表皮壞死松解癥患者，僅1例死亡，提示PE在該病的治療上前景廣闊。

3.4 銀屑病

PE能夠消除患者血清中某些大分子物質(zhì)如細(xì)胞毒素等，使患者的免疫功能得以恢復(fù)，而多種淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞毒素是銀屑病發(fā)病的重要因素之一，因此對(duì)于一些膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病及泛發(fā)性尋常型銀屑病可嘗試PE治療。經(jīng)治療，患者的發(fā)熱等全身癥狀減輕，膿皰消退、脫屑減少，銀屑病皮損減輕或好轉(zhuǎn)[12]。其中PE對(duì)紅皮病型銀屑病療效尤為突出，而對(duì)尋常型銀屑病則治療效果不明顯，所以建議在尋常型銀屑病進(jìn)展迅速、向膿皰型或紅皮病型發(fā)展且患者對(duì)常規(guī)治療抵抗或有用藥禁忌的情況下可以考慮使用PE[13]。

3.5 蚊蟲叮咬傷性皮膚病

一些蚊蟲叮咬或螫傷人后，可釋放含有多種酶類和炎性介質(zhì)的毒素，同時(shí)受損皮膚及軟組織也釋放各種酶類和炎性介質(zhì)，進(jìn)一步導(dǎo)致組織器官的嚴(yán)重?fù)p害。PE可以迅速消除這些毒素和炎性介質(zhì)，因此可應(yīng)用于被昆蟲及動(dòng)物叮咬螫傷后全身反應(yīng)嚴(yán)重的患者。方曉蕾[14]采用單純PE治療17例重癥蜂螫傷患者，14例在實(shí)施后恢復(fù)較快，2例患者行第二次PE后神志很快清醒，1例9歲兒童被螫36處，經(jīng)三次PE后恢復(fù)意識(shí)。張衍國(guó)等[15]比較11例蜂螫傷患者治療療效，結(jié)果單純藥物治療8例，治愈5例，死亡3例，而藥物和PE聯(lián)合治療3例均治愈。

3.6 其它皮膚病

重癥蕁麻疹性血管炎、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、壞疽性膿皮病、高IgE綜合征、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性等皮膚病亦可嘗試采用PE治療[16]。

4 血漿置換療法的不良反應(yīng)

血漿置換療法的主要副作用有①低鈣血癥：與應(yīng)用枸椽酸抗凝劑有關(guān)，表現(xiàn)為口唇、指趾端麻木，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心和四肢抽搐；②過(guò)敏反應(yīng)：與置換過(guò)程中輸入多人份的血漿及蛋白或?qū)艿老到y(tǒng)及抗凝劑過(guò)敏有關(guān)，癥狀從輕度的瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹到重度的呼吸困難、喉頭水腫、低血壓和休克等；③血容量失衡：主要是出入量的失衡所致，表現(xiàn)為血壓下降甚至休克，尿量減少；④發(fā)熱反應(yīng)；⑤心律失常：一般為一過(guò)性的，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、早搏、心房纖顫等；⑥其它：白細(xì)胞、血小板減少、出血傾向等。PE的明顯不良反應(yīng)與制備的方法（離心或膜式法）無(wú)關(guān)，而與置換液、抗凝劑質(zhì)量及體外循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)，還與機(jī)體所處狀態(tài)有關(guān)，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者的病情、適應(yīng)癥做到準(zhǔn)確判斷，并嚴(yán)格按操作規(guī)范施行。

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Application of plasma exchange on treating severe dermatoses

LI Tie-nan，SUN Xiao-jie，WANG Zhen
Department of Dermatology, the No.7 People’s Hospital of Shenyang, Shenyang 110003, China

Plasma exchange (PE) is the efficient treatment on severe dermatoses. We showed the classification, mechanism and side effect of PE, and introduced the application on severe dermatoses, such as connective tissue disease, pemphigus, pemphigoid, drug eruption, psoriasis and insect and animal biting's diseases.

Dermatoses；Plasma exchange；Treatment

R751

A

1674-1293(2011)01-0002-03

李鐵男

2010-09-14

2010-12-16)

（本文編輯 祝賀）

110003，沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院（李鐵男，孫曉杰，王珍）

李鐵男，男，主任醫(yī)師，研究方向：皮膚外科、醫(yī)學(xué)美容、重癥皮膚病治療，E-mail: ltn8899@126.com