黃雪琴 黃海星 吳玩蕓

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的首要原因,其死亡率可達 30%,其中呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是 HAP的最主要原因之一。VAP是指原無肺部感染的病人,機械通氣治療 48 h后發(fā)生肺部感染,或原有肺部感染,機械通氣治療 48 h以上發(fā)生新的肺部感染[1]。VAP是機械通氣治療后的一種嚴重并發(fā)癥,發(fā)病率高達 9% ～70%[2],而 VAP所導(dǎo)致的病死率可達 27%～43%[3]。近年來國外已應(yīng)用集束化干預(yù)策略來預(yù)防和控制VAP。我院自 2008年 10月對 ICU機械通氣的病人采取集束化治療及護理,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取 2008年 10月 ～2010年 10月共收住 ICU機械通氣病人 286例,均進行集束化治療與護理,其中發(fā)生VAP 52例,男 32例,女 20例。年齡 18～62歲。慢性阻塞性肺病(COPD)11例,顱腦損傷 12例,腦出血 8例,感染性休克 5例,多發(fā)傷 5例,心肺復(fù)蘇 3例,急性胰腺炎 3例,重癥肌無力2例,糖尿病高滲昏迷 2例,中毒 1例。取本科室 2006年 1月～2007年 12月機械通氣病人 262例作為對照組,發(fā)生 VAP 72例,其中男 48例,女 24例,年齡 17～58歲。所有病例均為經(jīng)口氣管插管或氣管切開,兩組病人性別、年齡、原發(fā)病種類、GCS評分等情況差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 干預(yù)策略

2.1 呼吸機集束干預(yù)策略

集束干預(yù)策略(Bundle of Care)是指運用循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起,使病人在住院期間得到最好的處理,國外已成功應(yīng)用于ICU。呼吸機集束干預(yù)策略(Ventilator Bundle of Care)就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施,以預(yù)防VAP。呼吸機集束干預(yù)策略主要包括 4項措施:抬高床頭、每天“喚醒計劃”、消化性潰瘍的預(yù)防、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防[4]。

2.1.1 抬高床頭 對于機械通氣尤其伴有腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,除非有禁忌證,如頸椎、骨盆骨折及血液動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人,否則均將其床頭抬高超過 30°～45°,可以有效地預(yù)防誤吸及胃內(nèi)容物反流[5]。同時,抬高床頭可以使膈肌下移,有利于病人呼吸,改善通氣功能。目前大部分 ICU病床沒有可顯示抬高床頭的度數(shù),為了給護理人員提供一個抬高床頭的科學(xué)依據(jù),我們自行制作了簡單易行的顏色角度指示卡,并制訂抬高床頭的操作流程,提高了護理人員對抬高床頭的依從性與可操作性。

2.1.2 每天“喚醒計劃” 2006年鎮(zhèn)靜治療指南中提出,接受鎮(zhèn)靜治療的病人,應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃[6]。我們對于心肺功能穩(wěn)定的病人,每天早上交班前暫停鎮(zhèn)靜藥,并播放輕音樂以及病人親人的錄音等,以聲音的刺激達到促醒的作用,以便重新評估病人的病情以及檢查是否有并發(fā)癥,對昏迷的病人通過GCS評分觀察病人的神經(jīng)系統(tǒng)情況,以指導(dǎo)下一步的治療方案。在“喚醒”期間,護士務(wù)必做到加強病情的觀察與評估,防止病人出現(xiàn)人機對抗、躁動甚至意外拔管等。

2.1.3 消化性潰瘍的預(yù)防 危重病人由于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等因素使機體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)。由于禁食和使用抗生素,可致腸道屏障功能障礙和細菌移位,常并發(fā)應(yīng)激性潰瘍,而發(fā)生VAP的幾率也相應(yīng)增加。長時間機械通氣病人應(yīng)插入鼻胃管以引流過多之胃酸及減少胃脹,盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng)(如有禁忌證者應(yīng)給予 TPN),應(yīng)用 H2阻滯劑(西咪替丁、洛賽克)或胃黏膜保護劑(硫糖鋁、潔維樂)等以預(yù)防和處理應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.1.4 DVT的預(yù)防 機械通氣病人由于使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物,長時間臥床、多次靜脈采血、下肢深靜脈導(dǎo)管的留置等因素導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率增高。雖然沒有研究顯示DVT預(yù)防能直接減低 VAP,但把DVT的預(yù)防措施合并其他呼吸機集束措施一起應(yīng)用時,病人 VAP的發(fā)生率會明顯降低[7]。物理治療師每天為病人進行 2次被動的肢體活動,另外給病人穿上抗栓塞彈力襪或使用間歇性充氣壓力泵以減低DVT的發(fā)生。

2.2 一般的預(yù)防措施

2.2.1 嚴格執(zhí)行無菌操作 接觸病人前后要洗手或使用快速手消毒液進行擦手,這是一種簡單而有效的預(yù)防感染的措施。使用一次性封閉式吸痰管,與開放吸引相比,可顯著減少周圍環(huán)境對氣道的污染,防止肺泡的塌陷,吸痰前盡量避免往氣道內(nèi)注入生理鹽水,以防管壁內(nèi)的細菌及分泌物直接逆流入下呼吸道,而且多次分離吸痰管接頭也易導(dǎo)致感染的發(fā)生。2.2.2 每班監(jiān)測氣囊壓力 高容低壓套囊壓力在 25～30 cmH2O時既可有效封閉氣道,又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓,可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺,以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥[8]。同時可避免氣囊上方的分泌物逆流入下呼吸道以導(dǎo)致 VAP的發(fā)生。

2.2.3 加強口腔護理 危重病人對口腔的緩沖能力和清潔作用隨之下降,口腔內(nèi)的微生物得以迅速繁殖,細菌下移,成為引起肺部感染的原因之一。因此有效的口腔護理是預(yù)防VAP的重要途徑。我們改進了口腔護理的用具,根據(jù)病人口腔的情況選用棉球、紗布、牙刷等不同的口腔護理用具,徹底清除牙菌斑,并根據(jù)口腔的pH值、痰培養(yǎng)的細菌種類選用合適的口腔護理液,中性時采用優(yōu)可適或生理鹽水擦拭。

2.2.4 呼吸機管道的管理 呼吸機管道是微生物積聚的重要部位,頻繁更換呼吸機管道不僅不能減少污染,而會增加VAP的發(fā)生率,有關(guān)報道認為 7 d更換 1次為宜[9]。呼吸機管道內(nèi)冷凝水是高污染物[10],避免管路中聚積過多的冷凝水,集水杯應(yīng)放置于呼吸機管道的最低位,防止反流入氣道或流入濕化罐,污染呼吸機管道,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時清除。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。集束化組與對照組VAP感染率、死亡率比較采用 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

4 結(jié) 果(表 1)

表1 集束化組與對照組VAP感染率、死亡率比較 例(%)

表1顯示,對機械通氣病人應(yīng)用呼吸機集束化干預(yù)策略和一般常規(guī)的機械通氣護理措施,在 VAP的發(fā)生率、死亡率指標(biāo)方面比較,兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01或 P＜0.05)。

5 討 論

機械通氣技術(shù)是搶救危重癥病人的重要手段之一,大量垂危病人的生命因此得到支持與延續(xù),但隨之而來的 VAP的發(fā)生率也顯著增加。一旦發(fā)生VAP,將會導(dǎo)致病人機械通氣時間延長、住院費用增加、住院時間延長、死亡率增高等危害。因此,有效地預(yù)防和控制VAP是危重癥醫(yī)學(xué)中的重要使命。

機械通氣病人采取呼吸機集束化干預(yù)策略后,VAP發(fā)生率、死亡率明顯下降,可見集束化治療是目前降低 VAP發(fā)生率的有效措施,較一般的常規(guī)護理措施效果更佳,對預(yù)防和降低VAP發(fā)生率、死亡率具有重要的臨床意義。但是,VAP的發(fā)病率受病人的基礎(chǔ)疾病、人工氣道的建立使防御機能受損、監(jiān)護室設(shè)施、醫(yī)護人員洗手依從性、有創(chuàng)操作等因素的影響,是機械通氣病人常見并發(fā)癥和死亡原因之一。ICU機械通氣病人進行呼吸機集束化干預(yù)策略需要醫(yī)護人員的共同努力,同時認真分析VAP發(fā)生的原因,采取一系列綜合有效的治療護理措施,才是真正防止VAP發(fā)生的最佳策略。

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