李湘輝 成沛玉 陳 勁

據(jù)調(diào)查顯示,我國每年新增的肺癌患者已超過 50萬,每年死于肺癌的人數(shù)超過了 40萬。肺癌患者就診時有 60%已屬晚期[1]。晚期肺癌患者伴隨著呼吸功能的逐漸減退,面臨巨大的身心壓力,常常出現(xiàn)焦慮、恐懼、易怒、失眠、自殺傾向等心理狀態(tài),這些不良心理狀態(tài)的存在,直接影響著晚期肺癌患者的心理健康和生命質(zhì)量。隨著臨終關(guān)懷的產(chǎn)生和發(fā)展,健康觀念的更新以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,姑息護理應(yīng)運而生。2002年世界衛(wèi)生組織將姑息護理定義為對患病后無法治愈的一種積極的功能性的整體護理,主要是控制疼痛和其他癥狀,處理心理社會精神方面等的問題,達到姑息護理的目標(biāo),提高患者及家屬的生活質(zhì)量[2]。我科 2008年 11月 ～2009年 10月針對40例晚期肺癌患者的心理狀況予以姑息護理干預(yù),有效改善了晚期肺癌患者的不良心理狀況,提高了患者的生活質(zhì)量,取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年 11月 ～2009年 10月期間收治的晚期肺癌患者 85例。男 55例,女 30例。年齡 50～72歲,平均(63.1±3.51)歲。均無精神病史、精神病家族史,并排除語言交流障礙。經(jīng)病理組織或病理細胞學(xué)證實:非小細胞肺癌 75例,小細胞肺癌 10例。其中腺癌 67例,鱗癌 12例,腺鱗癌 6例。均接受 1～2周期化療。采用計算機隨機抽樣法,將 85例晚期肺癌患者分為對照組 43例和觀察組 42例。兩組患者在年齡、性別、病情及治療方面比較差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法進行資料收集。統(tǒng)一培訓(xùn)評定者,對讀寫有困難的患者,由評定者協(xié)助完成。所有患者均無聽力和溝通障礙,能配合進行量表測評,同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.1 調(diào)查問卷 內(nèi)容包括:(1)晚期肺癌患者一般資料,主要包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、診斷時間、腫瘤分期等。(2)癥狀自評量表(symptom check list-90,SCL-90)[3]。該量表包括 90個條目,共 9個分量表(或稱 9個癥狀因子),即軀體性、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。每一癥狀分 5級評分,即 0～4分。每個分量表分別含 6～13項。分量表總分除以該量表所含項目數(shù)得一平均分。另外計算:①總均分(一般癥狀指數(shù))。所有項目之和除以 90。②陽性癥狀總數(shù)。指所有陽性得分?jǐn)?shù)目之和。③陽性癥狀均分。所得各陽性項目之和除以陽性癥狀總數(shù)。(3)醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表。滿意度情況分為滿意和不滿意,由患者或家屬據(jù)實填寫。

1.2.2 調(diào)查方法 入組前分別填寫癥狀自評量表(SCL-90)以測評患者心理健康水平,將兩組患者組間各因子數(shù)值進行比較,并分別與國內(nèi)常模比較SCL-90的 9個因子分均值;入組后對照組予肺癌常規(guī)護理干預(yù),觀察組則在常規(guī)護理基礎(chǔ)上行姑息護理干預(yù)。護理干預(yù) 2周后,以同樣方式發(fā)放癥狀自評量表和滿意度調(diào)查表,對兩組患者再次進行評定,比較兩組患者的心理狀況和情緒的變化及兩組患者對護理工作的滿意度,并單獨比較觀察組姑息護理干預(yù)前后SCL-90評定結(jié)果。

1.3 姑息護理干預(yù)

根據(jù)晚期肺癌患者的癥狀特點以及姑息護理的內(nèi)涵成立姑息護理小組,針對觀察組患者展開專業(yè)姑息護理。(1)癌痛護理。緩解和消除疼痛是姑息護理的精髓;加強姑息小組人員關(guān)于麻醉止痛藥等專業(yè)知識的培訓(xùn),并使用可靠有效的疼痛評估工具準(zhǔn)確評估患者的疼痛;掌握 WHO推薦癌癥的三階梯止痛法原則對麻醉止痛藥的不良反應(yīng)不要過分夸大。相信患者的主訴,準(zhǔn)確全面的疼痛評估和再評估;根據(jù)條件開展心理療法、物理療法、音樂療法等?；颊?、家屬及醫(yī)護人員必須相互配合,以最大限度減輕患者晚期疼痛,對患者提出止痛要求要給予充分理解。(2)心理護理。多數(shù)晚期癌癥患者因?qū)︻A(yù)后的焦慮和對死亡的恐懼而出現(xiàn)情緒問題,身心的相互影響會加劇惡性循環(huán)。護理人員以醫(yī)學(xué)心理學(xué)的多種理論體系為指導(dǎo),以良好的護患關(guān)系為橋梁,應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù),改變患者的不良認知、情緒、行為方式,有效的改善患者的生活質(zhì)量[4]。每日與患者溝通 30min～1 h。根據(jù)患者身體狀況安排其做自己想做的事。在病室擺放全家福照片、心愛的飾品、綠色植物等,可在文藝室播放音樂、電影,閱讀散文、小說,設(shè)置各類棋牌;定時安排患友聚會,讓患者及家屬互相交流、互相溝通、互相安慰,以擺脫孤獨苦悶的情緒,盡量滿足患者的要求,讓美好的希望和回憶充滿最后階段的生活,并平靜勇敢地接受死亡。(3)社會支持。良好的社會支持能提高患者的適應(yīng)性行為[5]?；颊呒覍偻颊咭粯?經(jīng)歷了一個精神應(yīng)急和適應(yīng)階段,而家屬對癌癥的態(tài)度直接影響患者的態(tài)度。我們要讓家屬了解癌癥患者的心理變化,應(yīng)重視患者的微小愿望,告訴家屬盡可能多的向臨終者表達無條件的愛,并經(jīng)常觸摸他們,確保給患者以愛和關(guān)心,滿足其生理、心理、社會需要,這是對患者的最好情感支持。同時爭取家庭和社會的經(jīng)濟支持,減輕經(jīng)濟上的思想負擔(dān)。(4)并發(fā)癥的護理。晚期肺癌患者因長期慢性消耗、惡病質(zhì)以及腫瘤擴散等易引起機體機能紊亂[6]。行姑息性放化療時常見的癥狀有消化道癥狀、化療后反應(yīng)及其他并發(fā)癥。應(yīng)做好放化療毒副反應(yīng)的對癥護理,同時對于免疫力低下的患者,注意保持病室清潔,空氣流通;協(xié)助翻身,預(yù)防肺部并發(fā)癥;嚴(yán)格無菌操作,減少不必要的侵入性治療;加強營養(yǎng),提高患者自身免疫力,預(yù)防感染發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所得資料經(jīng)SPSS統(tǒng)計軟件進行處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組患者護理干預(yù)前后 SCL-90各因子分情況比較采用獨立樣本 t檢驗,觀察組干預(yù)前后SCL-90評定結(jié)果比較采用配對 t檢驗,兩組患者對護理工作滿意度比較采用 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 量表回收情況

本研究中共 85例晚期肺癌患者參與研究,觀察組 42例中因 2例患者不能完成干預(yù)而中途退出;對照組 43例中 3例因填寫量表缺失項目較多予以篩出。

2.2 兩組患者入組前 SCL-90各因子分情況比較(表 1)

表1 兩組患者入組前 SCL-90各因子分情況±s)

表1 兩組患者入組前 SCL-90各因子分情況±s)

注:t 1為對照組與常模比較,t 2為觀察組與常模比較,t 3為對照組與觀察組比較。*P＜0.0 1,**P＜0.0 5

項目 對照組(n=40) 觀察組(n=40) 國內(nèi)常模(n=1338) t1 t2 t3軀體化 1.62±0.23 1.60±0.24 1.37±0.48 6.87* 6.05* 0.54強迫 1.90±0.24 1.89±0.25 1.62±0.58 7.89* 6.75* 0.26人際關(guān)系敏感 2.11±0.33 2.09±0.35 1.65±0.61 8.85* 8.00* 0.37抑郁 2.00±0.39 2.01±0.37 1.50±0.59 8.06* 8.64* 0.17焦慮 1.90±0.32 1.88±0.35 1.39±0.43 10.08* 8.84* 0.38敵對 1.60±0.33 1.61±0.34 1.46±0.55 2.68** 2.79** 0.19恐怖 1.84±0.33 1.83±0.33 1.23±0.41 11.69* 11.49* 0.19偏執(zhí) 1.55±0.33 1.53±0.30 1.43±0.57 2.30** 2.13** 0.40精神病性 1.75±0.29 1.73±0.31 1.29±0.42 10.02* 8.96* 0.43

表 1結(jié)果顯示,兩組患者入組前在軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等方面因子分均高于常模(P＜0.05,P＜0.01),兩組組間無差異(P＞0.05)。

2.3 兩組患者護理干預(yù)后SCL-90各因子分情況比較(表 2)

表2 兩組患者護理干預(yù)后 SCL-90各因子分情況比較s)

表2 兩組患者護理干預(yù)后 SCL-90各因子分情況比較s)

項目 對照組(n=40)觀察組(n=40) t值 P值軀體化 1.92±0.31 1.43±0.24 11.14 ＜0.01強迫 2.29±0.35 1.72±0.40 9.66 ＜0.01人際關(guān)系敏感 1.98±0.36 1.58±0.30 7.69 ＜0.01抑郁 2.11±0.47 1.65±0.35 6.97 ＜0.01焦慮 2.21±0.40 1.84±0.32 6.49 ＜0.01敵對 1.61±0.34 1.20±0.26 8.54 ＜0.01恐怖 1.94±0.37 1.68±0.37 4.41 ＜0.01偏執(zhí) 1.54±0.32 1.40±0.28 2.91 ＜0.01精神病性 1.70±0.29 1.29±0.26 9.31 ＜0.01

表2顯示,觀察組患者在姑息護理干預(yù)后 SCL-90因子分低于對照組,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 觀察組干預(yù)前后SCL-90評定結(jié)果比較(表 3)

表3 觀察組干預(yù)前后 SCL-90評定結(jié)果比較±s)

表3 觀察組干預(yù)前后 SCL-90評定結(jié)果比較±s)

項目 干預(yù)前(n=40)干預(yù)后(n=40)t值 P值總均分 1.82±0.23 1.48±0.24 6.42 ＜0.01陽性癥狀總數(shù) 57.65±11.85 20.48±17.49 11.08 ＜0.01陽性癥狀均分 2.11±0.33 1.90±0.35 2.76 ＜0.01

表3顯示,觀察組患者姑息護理干預(yù)后總均分、陽性癥狀總數(shù)及均分低于干預(yù)前,干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 兩組患者對護理工作滿意度比較(表 4)

表4 兩組患者對護理工作滿意度比較 例(%)

表4顯示,觀察組患者滿意度為 97.50%,對照組滿意度為 70.00%,觀察組明顯優(yōu)于對照組,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

生活的目標(biāo)、生存的意義、自身的價值是大多數(shù)晚期肺癌患者關(guān)心的話題,入院初期患者和家屬大多不愿面對即將死亡的事實而回避或拒絕回答,這樣會使患者的心理負擔(dān)更為加重。從表 1中可以看出,兩組患者在入組前SCL-90的 9個因子分中軀體化、強迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等方面因子分均高于國內(nèi)常模。

實施姑息護理干預(yù)后,觀察組患者在面對生理上的長期功能減退、治療和檢查時,承受痛苦的能力明顯加強;焦慮、傷心沮喪、憤怒等不良情緒明顯降低,患者積極面對疾病和自理的能力增強;姑息護理的核心內(nèi)容是控制疼痛[7]。通過有效干預(yù),癌痛控制得到明顯改善時,患者對死亡的恐懼也大大降低;姑息護理小組協(xié)同家屬社會支持系統(tǒng)為患者及時提供有效幫助,使其對疾病的失控感降低;能平靜面對死亡;抑郁、焦慮等負性情緒明顯降低,心理狀況明顯改善,生活質(zhì)量亦大大提高。從表 2、表 3中可以看出觀察組患者干預(yù)后在 SCL-90軀體化、強迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子分及陽性癥狀總數(shù)等方面均有較大改變;心理狀況及情緒的改善明顯優(yōu)于常規(guī)護理的對照組。

晚期肺癌患者大多病情較重,生存期受限。姑息護理作為一種全新的護理方式,充分體現(xiàn)了對人類生命的尊重[8]。為觀察組患者及家屬提供身體、心理、社會和精神全方位的、積極的照顧和支持,較之肺癌常規(guī)護理的對照組更有利于患者生命質(zhì)量的提高。同時姑息護理能合理使用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源,節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費支出,在補充和完善現(xiàn)行醫(yī)療體制的同時,取得了良好的社會效益。從表 4的滿意度調(diào)查可以看出觀察組患者對護理工作的滿意程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

姑息護理在發(fā)達國家已形成較為完整的體系,在我國尚處在開始階段[9]。加之由于肺癌這種惡性腫瘤疾病的特殊性,姑息患者對醫(yī)療治療性手段不再過分依賴,轉(zhuǎn)而對護理工作提出了高要求。護士應(yīng)加強姑息護理專業(yè)培訓(xùn)及教育,學(xué)習(xí)國內(nèi)外的成功經(jīng)驗,主動與醫(yī)師合作提供有關(guān)客觀癥狀評估、患者主觀感受評價及疾病相關(guān)知識教育,不失時機地實施有針對性的護理措施,讓晚期肺癌患者在生命的最后一站,能安靜、舒適又有尊嚴(yán)的度過。

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