李 雪 陳金華 張偉國 陳 蓉

隨著 CT增強(qiáng)技術(shù)的迅速發(fā)展,對比劑使用已越來越廣泛,成為影像檢查必不可少的診斷性用藥。由于對比劑使用種類、量的增加,加上患者多種因素的影響,對比劑毒副反應(yīng)發(fā)生率有上升的趨勢,同時放射科醫(yī)務(wù)人員因缺乏專業(yè)的急救培訓(xùn),在搶救患者中處于被動地位,主要依賴于急診科和麻醉科,容易延誤搶救時機(jī),存在安全隱患和發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能。為此,于 2008年 1月我們設(shè)計、完善了增強(qiáng)檢查前準(zhǔn)備流程圖、檢查過程流程圖、對比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖,經(jīng)過2年的實踐取得了滿意的效果,現(xiàn)將流程圖的應(yīng)用介紹如下。

1 臨床資料

2008年 1月 ～2009年 12月對我科醫(yī)師、護(hù)士、技師 70名在對比劑毒副反應(yīng)預(yù)防和急救處理方面進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。根據(jù)對比劑毒副反應(yīng)特點和崗位人員設(shè)計流程圖,按照流程圖的設(shè)計進(jìn)行針對性培訓(xùn)。增強(qiáng)檢查前準(zhǔn)備流程圖、檢查過程流程圖主要針對護(hù)士和技師,對比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖針對醫(yī)師、技師和護(hù)士的配合。隨機(jī)分組進(jìn)行對比劑毒副反應(yīng)演練,每月 1～2次,各組人員組成在性別、年齡、文化程度及職稱結(jié)構(gòu)上基本相當(dāng)。

2 具體設(shè)計方法

2.1 增強(qiáng)檢查準(zhǔn)備流程圖的制定

根據(jù)增強(qiáng)檢查的流程及特點將患者到檢查室至掃描前的時間按流程圖的形式設(shè)計為準(zhǔn)備階段,主要負(fù)責(zé)人是護(hù)士。具體流程:(1)接待患者。從接待患者開始,主動與患者交流、溝通,耐心回答患者提出的各種疑問,取得患者的信任感和安全感。(2)閱讀檢查單。查對姓名、姓別、年齡、住院號、ID號、檢查部位、檢查要求等,防止檢查錯患者、部位和設(shè)備,使患者得到最優(yōu)化的檢查。閱讀病史:通過閱讀病史對患者進(jìn)行初步評估。詢問病史:過去史,如甲亢、嚴(yán)重心血管疾病、哮喘、糖尿病、肝腎功能衰竭、體弱、晚期腫瘤、過度焦慮等;現(xiàn)病史,了解患者目前的一般情況、癥狀、體征、心理狀態(tài),以便與毒副反應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷;用藥史,如糖尿病藥二甲雙呱、腎毒性藥物、碘劑等用藥史;檢查史,如 B超、胃鏡、腸鏡、鋇餐、心電圖、肝功能等,明確患者檢查順序;過敏史,有無藥物、食物、花粉等過敏。(3)測心率、血壓、體重。冠脈 CTA檢查者需測心率,心率 ＞75次 /min,予口服倍他樂克 25～50mg,明確倍他樂克服用禁忌證;知道患者的基礎(chǔ)血壓,測量體重估算對比劑使用劑量。(4)心理護(hù)理。根據(jù)患者的年齡、文化程度、檢查情況針對性提供個性化護(hù)理。(5)健康宣教。發(fā)放宣傳冊、卡片,講解檢查注意事項、增強(qiáng)掃描目的,訓(xùn)練患者吸氣、屏氣等。(6)增強(qiáng)掃描前準(zhǔn)備。篩選高危人群,合理選擇對比劑,簽知情同意書,安置留置針,碘過敏試驗,預(yù)防性使用抗過敏藥,合理水化,對比劑加溫。

2.2 檢查過程流程圖的制定

從體位設(shè)計到檢查結(jié)束 30 min按流程圖的形式設(shè)計為檢查階段。主要負(fù)責(zé)人是技師和護(hù)士。具體流程:(1)再次查對。(2)設(shè)計舒適體位、保暖和防護(hù)。(3)再次訓(xùn)練患者吸氣和屏氣。(4)連接對比劑注射管道,檢查有無氣泡,試注水觀察穿刺部位情況。(5)掃描參數(shù)設(shè)計,啟動掃描,注射對比劑。(6)護(hù)士、技師動態(tài)觀察注射后的反應(yīng),檢查后觀察 15～30min,拔除留置針,充分水化,離開檢查室。

2.3 對比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖的制定

根據(jù)不同種類毒副反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、搶救程序及崗位人數(shù)制定搶救流程圖。主要參與人是技師 2名、護(hù)士 1名、醫(yī)師1名。具體流程:(1)醫(yī)師。觀察病情,迅速作出診斷,指揮實施搶救,根據(jù)患者的情況下達(dá)醫(yī)囑;熟練地進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟擠壓等搶救技術(shù),觀察處理效果。(2)技師。技師 1為掃描者,技師 2為體位擺放者。技師 1:①立即停止注射造影劑、檢查。②通知醫(yī)師、護(hù)士、急診科。③迅速進(jìn)入掃描間,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科平車(醫(yī)師、護(hù)士、技師共同將患者移至平車)。④維持搶救環(huán)境,保護(hù)好設(shè)備安全,保存使用藥物。⑤負(fù)責(zé)氣道打開,面罩加壓給氧,觀察呼吸改善情況。⑥負(fù)責(zé)放置心臟按壓板,與醫(yī)師共同完成心肺復(fù)蘇操作。技師 2:①迅速進(jìn)入掃描間,緊急退床,將患者移出掃描架。②檢查床回到方便實施搶救的位置。③解除患者與設(shè)備的連接。④協(xié)助護(hù)士執(zhí)行搶救醫(yī)囑(心電監(jiān)護(hù)),做好記錄。(3)護(hù)士。①迅速進(jìn)入掃描間,觀察病情,評估患者,分離管道,保留留置針。②根據(jù)不同的表現(xiàn)果斷處理,當(dāng)發(fā)生嘔吐時,囑患者平臥位、頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,及時處理嘔吐物,遵醫(yī)囑使用抗過敏藥。③心理安慰。④當(dāng)發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)時,保持呼吸道通暢,建立靜脈通道,生命體征監(jiān)測。遵醫(yī)囑立即靜脈應(yīng)用腎上腺素、抗過敏藥、補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥。⑤當(dāng)發(fā)生呼吸、心跳停止時,觀察復(fù)蘇的有效指征。遵醫(yī)囑糾正酸中毒,快速脫水、頭戴冰帽、冬眠亞低溫療法等保護(hù)大腦細(xì)胞。

2.4 業(yè)務(wù)培訓(xùn)

制定好流程圖后組織科室人員進(jìn)行討論,確定其可行性和實用性,然后進(jìn)入培訓(xùn)階段。將培訓(xùn)分為四階段,第一階段:增強(qiáng)檢查及對比劑相關(guān)知識學(xué)習(xí);第二階段:各檢查室配備完善的搶救藥品和器材及急救技術(shù)模擬訓(xùn)練;第三階段:流程圖學(xué)習(xí)培訓(xùn);第四階段:實戰(zhàn)演練階段,將所學(xué)到的理論和技術(shù)綜合運用,按照流程圖設(shè)計組織全科醫(yī)師、技師、護(hù)士進(jìn)行演練,對設(shè)計中存在的問題在實踐中進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn),不斷完善內(nèi)容。

3 結(jié) 果(表 1)

表1 近三年對比劑毒副反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

4 討 論

4.1 縮短了搶救時間

搶救流程圖直觀地顯示了搶救程序,使醫(yī)師、技師、護(hù)士按照分工在最短時間內(nèi)全面、準(zhǔn)確評估患者,快速實施急救措施,避免重復(fù)性操作,使用流程圖前搶救時間為 8～10min,使用后縮短至 3～5m in,把握了最佳搶救時機(jī)。

4.2 提高了醫(yī)、護(hù)、技的急救意識和急救技能

通過搶救流程圖的設(shè)計完善了搶救器材和藥品,達(dá)標(biāo)率100%,增強(qiáng)檢查簽字率達(dá)到 100%。由護(hù)士主持每月 1～2次的對比劑毒副反應(yīng)搶救演練活動[1],帶動了醫(yī)師、技師在急救方面的突破,具備敏銳的洞察能力,能夠積極應(yīng)對突發(fā)事件的處理。

4.3 有利于各崗位人員熟悉工作程序,縮短了培訓(xùn)時間[2]

流程圖系統(tǒng)展示了行增強(qiáng)檢查患者的準(zhǔn)備內(nèi)容和工作細(xì)節(jié),避免環(huán)節(jié)遺漏,尤其為新護(hù)士、實習(xí)生盡早熟悉增強(qiáng)檢查前的準(zhǔn)備、檢查中的配合、檢查后的觀察及發(fā)生毒副反應(yīng)如何實施搶救提供了幫助,縮短了新護(hù)士、進(jìn)修生及實習(xí)生培訓(xùn)時間。

5 結(jié) 論

人是一個復(fù)雜的有機(jī)體,對比劑毒副反應(yīng)相關(guān)因素中人的因素一定程度上大于對比劑因素,主要與免疫、機(jī)體狀態(tài)、年齡、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心理因素、環(huán)境因素等有關(guān)。針對以上存在因素精心設(shè)計了增強(qiáng)檢查準(zhǔn)備流程圖、增強(qiáng)檢查中流程圖、對比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖。流程圖將文字形式設(shè)計為圖表式,步驟合理、規(guī)范,內(nèi)容精練、全面,操作層次清楚,易學(xué)習(xí)掌握[3]。在增強(qiáng)檢查準(zhǔn)備流程圖中,從接待患者開始就特別注重與患者的交流溝通、詢問病史、高危因素的篩選,根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對性的心理護(hù)理、健康宣教,充分做好增強(qiáng)檢查前每一個細(xì)小的工作,清除誘發(fā)因素,使對比劑毒副反應(yīng)的發(fā)生率和程度逐年下降。檢查中流程圖又特別注重患者體位、局部、全身的舒適度和機(jī)體防護(hù)的安全,加強(qiáng)使用對比劑后的動態(tài)觀察,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷,有效控制對比劑毒副反應(yīng)向惡性方向發(fā)展;對比劑毒副反應(yīng)搶救流程圖針對不同的毒性反應(yīng)設(shè)計處理方法,強(qiáng)調(diào)搶救中醫(yī)師、技師、護(hù)士的配合和分工,各有重點,搶救流程清晰,把握搶救的最佳時機(jī),建立起快速反應(yīng)的搶救機(jī)制,提高了對比劑使用的安全性。

流程圖的制定使各崗位人員通過流程圖形式直觀地掌握工作的相關(guān)內(nèi)容,促進(jìn)各項工作落到實處,以達(dá)到規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求,徹實做好檢查前準(zhǔn)備,檢查中的全程觀察,檢查后的護(hù)理,是有效預(yù)防、控制 CM毒副反應(yīng)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。通過預(yù)防使CM毒副反應(yīng)控制到最低限度,程度明顯減輕,同時,使工作內(nèi)容細(xì)節(jié)化、具體化、透明化,久而久之已形成一種制度,規(guī)范了護(hù)理行為,加強(qiáng)了對比劑使用的管理力度,使放射科醫(yī)務(wù)人員急救水平上了一個臺階[4]。處理突發(fā)事件有條不紊,快速而有力[5],做到瞬間判斷、正確評估、果斷處置,提高了放射科整體服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量,因此流程圖管理在對比劑毒副反應(yīng)預(yù)防與急救處理中的應(yīng)用具有重要的臨床價值。

[1] 李 雪,陳金華,陳 蓉.情景演練在對比劑毒副反應(yīng)急救培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,20(7):56.

[2] 陳海燕.工作流程圖的制定在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2006,36(10):50-51.

[3] 崔 莉,陳 鵬,王 霞.心跳驟停搶救流程圖在急癥科教學(xué)中的實施[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(23):50-52.

[4] 陳 鵬,崔 莉,王 霞.呼吸心跳驟停病人搶救工作流程圖在急診搶救中的應(yīng)用[J].南方護(hù)理學(xué)報,2004,11(12):23-24.

[5] 黃維梅,羅 焰,陳其先.急救護(hù)理流程圖在院前急救中的應(yīng)用[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):89-90.