姜正霞， 孫曉珍

(江蘇省鹽城市東方女子保健醫(yī)院， 江蘇 鹽城 224000)

本文針對(duì)剖宮產(chǎn)指征的變化及剖宮產(chǎn)率增高的原因進(jìn)行分析探討，提出控制剖宮產(chǎn)率的應(yīng)對(duì)措施，供社會(huì)及同行參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2006年1月至2010年12月在我院住院分娩產(chǎn)婦2971例，行剖宮產(chǎn)術(shù)1626例，產(chǎn)婦年齡18-45歲，孕周36-43周，剖宮產(chǎn)指征主要分類如下:①社會(huì)因素，無手術(shù)指征;②難產(chǎn)，包括頭盆不稱、巨大兒、頭位胎位異常、產(chǎn)程異常、產(chǎn)道異常等;③胎兒窘迫;④妊娠合并癥和并發(fā)癥，包括妊娠期高血壓病、產(chǎn)前出血、妊娠合并內(nèi)科疾病等;⑤其他妊娠合并癥，包括過期妊娠、胎膜早破、羊水過少、臍帶繞頸、雙胎等;⑥瘢痕子宮;⑦胎位異常，臀位、橫位;⑧陰道炎。如果某個(gè)產(chǎn)婦存在多個(gè)指征時(shí)以病案首頁出院主要診斷來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用X2檢驗(yàn)。顯著性意義標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率的變化:我院5年平均剖宮產(chǎn)率為54.73%，每年均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(P＜0.01)。2010年與2006年比較，分娩總數(shù)增長(zhǎng)59.17%，剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)34.69%(P＜0.01)，見表1。

表1 剖宮產(chǎn)率及主要手術(shù)指征構(gòu)成比

2.2 剖宮產(chǎn)指征的變化:社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)急劇上升，躍居首位，5年的剖宮產(chǎn)率變化顯著(P＜0.01)，其中2010年較2006年增長(zhǎng)了139.74%(P＜0.01)，見表1;瘢痕子宮及陰道炎所占比例明顯上升，前者的變化顯著(P＜0.01)，見表1，2010年瘢痕子宮者已排在順位第三位;難產(chǎn)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯下降(P＜0.01，表1)，仍排在順位第二位;胎兒窘迫所占比例明顯下降(P＜0.01)，見表1，由2006年的順位第三下降到順位第六位;妊娠合并癥和并發(fā)癥導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的比例也有所下降(P＜0.01)，見表1。其他妊娠合并征、胎位異常、陰道炎所致剖宮產(chǎn)率的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率增高及指征順位變化原因分析:表1結(jié)果顯示，盡管2006年剖宮產(chǎn)率已明顯高于世界衛(wèi)生組織提出的≤15%標(biāo)準(zhǔn)，但是，近年來剖宮產(chǎn)率仍呈逐年上升趨勢(shì)，比較突出的是社會(huì)因素已成為剖宮產(chǎn)率顯著升高的主要因素，究其原因主要有以下幾點(diǎn):①優(yōu)生優(yōu)育的愿望使得產(chǎn)婦及家屬不愿讓孩子冒絲毫風(fēng)險(xiǎn);②農(nóng)村產(chǎn)婦低齡化。出生于80年代后期的80后產(chǎn)婦，生活條件優(yōu)越，從小嬌生慣養(yǎng)，不愿忍受自然分娩的疼痛，再加上顧慮試產(chǎn)失敗還要剖宮產(chǎn)，認(rèn)為直接手術(shù)省心，以防止吃二重苦;③部分產(chǎn)婦對(duì)分娩缺乏正確的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“剖宮產(chǎn)后體形好”，且不影響日后正常生活;④相當(dāng)一部分孕婦于預(yù)產(chǎn)期前擇吉日吉時(shí)分娩或因重男輕女思想而選擇剖宮產(chǎn);⑤社會(huì)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的期望值太高，對(duì)醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)生心理負(fù)擔(dān)較重，認(rèn)為自己承擔(dān)的責(zé)任重，不僅要保證母子平安，還要保證孩子今后的健康及智力發(fā)育正常，為避免一切可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，往往順從產(chǎn)婦及家屬的選擇。因此，不和諧的醫(yī)患關(guān)系給醫(yī)務(wù)人員帶來的額外壓力也是造成選擇性剖宮產(chǎn)率增高的原因之一。

除了上述社會(huì)因素直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高以外，還有一部分與醫(yī)源性因素有一定的關(guān)系。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮的影響，自然分娩與剖宮產(chǎn)兩種分娩方式下，醫(yī)院對(duì)剖宮產(chǎn)的收費(fèi)明顯高于自然分娩，醫(yī)院當(dāng)然希望醫(yī)生盡量采取收費(fèi)高的方式，以增加醫(yī)院的收益。另一方面，醫(yī)務(wù)人員所付出的勞動(dòng)與所獲得的利益極不平衡是導(dǎo)致醫(yī)源性剖宮產(chǎn)率增高的原因之一。

此外，合理的剖宮產(chǎn)指征在不斷增加，過去被列為剖宮產(chǎn)禁忌的高危妊娠如子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病等，逐漸改用剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩，由于本院加強(qiáng)了圍產(chǎn)保健工作中的高危篩選，使得一些重度妊娠合并癥孕婦及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，所以此類因素的剖宮產(chǎn)比例呈現(xiàn)下降趨勢(shì);臀位分娩完全被剖宮產(chǎn)所替代，由于孕期保健加強(qiáng)，部分異常胎位得到及時(shí)糾正，所以胎位異常剖宮產(chǎn)比例沒有上升。隨著剖宮產(chǎn)率的逐步增高，瘢痕子宮因素也成為剖宮產(chǎn)率上升的重要因素之一，國外越來越多的研究表明可以進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩，但要具備相應(yīng)的條件:首先產(chǎn)婦要知情同意，其次要排除陰道分娩的禁忌癥后才能給予試產(chǎn)，另外醫(yī)院要具備急診剖宮產(chǎn)與急診搶救條件，要有識(shí)別子宮破裂能力的產(chǎn)科醫(yī)生。在剖宮產(chǎn)指征中，頭位難產(chǎn)的比例雖然有所下降，但仍居第二位。由于生活水平的提高，加之本院產(chǎn)婦多系農(nóng)村無業(yè)者，她們吃得好，活動(dòng)少，巨大兒發(fā)生率高，使得難產(chǎn)作為剖宮產(chǎn)指征位居第二成為必然。由于胎兒電子監(jiān)護(hù)的廣泛運(yùn)用，由此導(dǎo)致胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率一度較高，2006年其順位位于第三，所占比例與第一、二位的難產(chǎn)及社會(huì)因素相差不大。臨床發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫診斷符合率僅占20-30%，因此，臨床醫(yī)生通過加強(qiáng)對(duì)胎兒電子監(jiān)護(hù)識(shí)別能力的培訓(xùn)，結(jié)合胎兒頭皮血pH值測(cè)定，綜合分析多項(xiàng)指標(biāo)，使得以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率明顯下降。以陰道炎為指征的剖宮產(chǎn)雖然比例不高，但上升幅度最大，性病的蔓延嚴(yán)重危及母嬰的健康，應(yīng)當(dāng)引起全社會(huì)的關(guān)注。

3.2 剖宮產(chǎn)率升高的后果:剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種手段，其安全性已獲得廣泛認(rèn)同。然而，剖宮產(chǎn)畢竟是一種非自然的過程，除剖宮產(chǎn)手術(shù)本身所帶來的危險(xiǎn)性(如麻醉意外、大出血、感染、損傷、羊水栓塞)以外，其術(shù)后的長(zhǎng)期安全性已引起高度關(guān)注。WHO在一份研究報(bào)告中指出，在沒有醫(yī)學(xué)必要的情況下選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦比自然分娩的產(chǎn)婦患產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍之多，而且剖宮產(chǎn)更容易大出血，接受重癥監(jiān)護(hù)的幾率則會(huì)增高10倍。對(duì)于新生兒來說，由剖宮產(chǎn)出生者，未來患呼吸系統(tǒng)疾病的幾率比順產(chǎn)嬰兒高得多［1］。有報(bào)道，剖宮產(chǎn)兒患“感覺統(tǒng)合失調(diào)癥”的幾率比較高［2］。1996年 Hemminki等的調(diào)查結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)是異位妊娠的中等危險(xiǎn)因素，也是胎膜早破和前置胎盤的危險(xiǎn)因素。另有報(bào)道剖宮產(chǎn)有發(fā)生壞死性筋膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、膀胱和輸尿管損傷、膀胱子宮和膀胱宮頸瘺的危險(xiǎn)，且剖宮產(chǎn)后再次人工流產(chǎn)的術(shù)后并發(fā)癥明顯高于自然分娩者［3］?？傊?，剖宮產(chǎn)率升高的結(jié)果是弊大于利。

3.3 降低剖宮產(chǎn)率的措施:控制剖宮產(chǎn)率需要社會(huì)、家庭、、產(chǎn)婦及其家屬、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的共同參與和積極配合，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)措施可供大家參考:①醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和媒體應(yīng)采取形式多樣的宣傳，普及科學(xué)分娩知識(shí)，讓民眾正確認(rèn)識(shí)分娩是一個(gè)正常、自然、健康的過程，剖宮產(chǎn)是一種產(chǎn)科急救手術(shù)，其對(duì)產(chǎn)婦、嬰兒都存在著潛在的危險(xiǎn)，糾正人們“剖宮產(chǎn)有利無害”的錯(cuò)誤認(rèn)知觀;②改善醫(yī)患關(guān)系。要通過輿論正確引導(dǎo)尋求社會(huì)、家庭和管理層對(duì)產(chǎn)科工作的支持和理解，充分認(rèn)同產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)性，改善醫(yī)患關(guān)系，減輕醫(yī)護(hù)人員在處理產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中的思想壓力，為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造一個(gè)寬松、適宜的工作氛圍;③創(chuàng)新服務(wù)模式，改革現(xiàn)有分娩收費(fèi)體制。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過開展無痛分娩、導(dǎo)樂分娩、水中分娩、家庭一體化產(chǎn)房等人性化服務(wù)，在提升服務(wù)的同時(shí)提高收費(fèi);另外，政府可制定適當(dāng)降低剖宮產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用、提高對(duì)自然分娩的補(bǔ)貼等政策，鼓勵(lì)自然分娩;④全方位提高產(chǎn)科工作質(zhì)量。通過加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)胎兒電子監(jiān)護(hù)的識(shí)別能力培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫多項(xiàng)臨床指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，降低誤診率，使以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)有所減少;加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生處理難產(chǎn)能力的培訓(xùn);對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，如果沒有陰道分娩禁忌，要給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率;對(duì)相對(duì)性頭盆不稱者給予充分試產(chǎn)，產(chǎn)程中給予積極處理，盡可能使其轉(zhuǎn)為順產(chǎn);⑤醫(yī)務(wù)人員自身的努力。醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任心、理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，增強(qiáng)孕婦對(duì)醫(yī)院的信任和對(duì)自然分娩的信心。醫(yī)務(wù)人員還必須培養(yǎng)良好的溝通、觀察技巧，采用人性化的交流方式，使分娩過程變得更安全更愉快，從而使孕產(chǎn)婦及家屬能選擇自然分娩，積極配合醫(yī)生試產(chǎn)。此外，普及性病預(yù)防知識(shí)，提倡個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)婚前、孕前、產(chǎn)前教育及檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾病，對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率也非常重要?？傊?，剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)和重癥高危妊娠、高危胎兒需要終止妊娠的有效方法，但絕不是一種理想和完美的分娩方式，而且剖宮產(chǎn)率上升使母嬰近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)性均增加［4］。因此，降低剖宮產(chǎn)率是實(shí)現(xiàn)全球創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院宗旨-兒童優(yōu)先、母親安全的必由之路，只有通過醫(yī)患雙方及全社會(huì)的共同努力，才能有效控制剖宮產(chǎn)率。

［1］ 王桂芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2009，29(4):36-37.

［2］ 郭建華，陳君，呂勇，等.異常分娩方式與兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的關(guān)系［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2000，11(3):139-140.

［3］ 董傳良，蘇昭儀，莊留琪，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后的安全性研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(4):225-227.

［4］ 黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):259.