熊 敏 吳丹葉 彭慶雄

機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ICU常見的兩種治療手段，在機(jī)械通氣治療中，實(shí)施有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能改善營(yíng)養(yǎng)攝取、降低重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要相關(guān)因素［1］。反流和誤吸又是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，鼻飼引起吸入性肺炎發(fā)生率為10% ～43%［2］，一旦發(fā)生反流和誤吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者的病情。如何有效預(yù)防鼻飼液反流和誤吸，我科從2010年1月開始應(yīng)用集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月132例機(jī)械通氣并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者為實(shí)驗(yàn)組，男86例，女46例。年齡1～89歲，平均55.38歲。原發(fā)病:COPD 32例，顱腦外傷22例，腦出血25例，腦梗死9例，復(fù)合傷9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，肺炎8例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死3例，其他9例。選擇2009年1～12月117例機(jī)械通氣并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者為對(duì)照組，男73例，女44例。年齡3～85歲。平均54.42歲。原發(fā)病種類為:COPD 29例，顱腦外傷18例，腦出血21例，腦梗死11例，復(fù)合傷7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后7例，肺炎6例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死2例，其他11例。兩組所選病例均經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(瑞代、瑞能或能全力)，進(jìn)行機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均在2 d以上，實(shí)驗(yàn)組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)平均時(shí)間8.62 d，對(duì)照組平均9.12 d。兩組患者在年齡、性別、病種和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施集束化護(hù)理，具體如下。

1.2.1 集束化護(hù)理前期準(zhǔn)備工作 科內(nèi)成立循證護(hù)理小組，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞，收集資料，對(duì)收集的資料進(jìn)行可靠性和臨床應(yīng)用性的評(píng)估，確定結(jié)論。將經(jīng)篩選所得的資料進(jìn)行捆綁，形成流程和指引。指導(dǎo)護(hù)士按流程和指引對(duì)機(jī)械通氣并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 集束化護(hù)理干預(yù)措施 留置胃管操作中的措施:常選用14號(hào)胃管，胃管插入深度為55～60 cm;同時(shí)使用三種方法進(jìn)行胃管位置的確定;采用稠質(zhì)的管道膠布，撕成Y型固定胃管;每班檢查記錄胃管插入深度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中的措施:床頭抬高30°～45°臥位;使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，速度從慢到快，總量從少到多;每6 h回抽胃液一次，檢查胃內(nèi)容物殘留量。人工氣道管理的措施:每班測(cè)量一次氣管插管或氣管套管的氣囊壓力，使其壓力保持在25～30 cmH2O;按需吸痰，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間勿超過10～15 s，吸痰過程中若出現(xiàn)強(qiáng)烈咳嗽則立即停止吸痰。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 反流、誤吸的判定 鼻飼中或鼻飼后患者突然出現(xiàn)嘔吐、劇烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物顏色近似腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的淺黃色或乳白色，或伴有營(yíng)養(yǎng)液氣味。可用葡萄糖氧化酶試紙和血糖儀測(cè)定痰中是否含糖，當(dāng)數(shù)值超過1.1 moml/L 時(shí)為陽性［3］。

1.3.2 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］有明顯誤吸史，胸部X光片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影，伴下列表現(xiàn)之二者:(1)發(fā)熱:體溫在38.3℃以上，或較前升高1℃以上。(2)膿痰或痰量明顯增多。(3)肺部出現(xiàn)新的濕性羅音。(4)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高。(5)血?dú)夥治鎏崾炯毙寓裥秃粑ソ摺?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)兩組患者反流及誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生情況采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者反流及誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

集束化干預(yù)又稱為集束化治療或捆綁式治療，即集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)因素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［5］。集束化干預(yù)可根據(jù)本單位的具體情況制定，我科分別從插胃管過程、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中和人工氣道三方面歸納，將一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施捆綁在一起運(yùn)用，使發(fā)生率明顯下降。一旦發(fā)生反流要立即停止鼻飼，負(fù)壓吸出反流物，為防止進(jìn)一步發(fā)生吸入性肺炎，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反流很關(guān)鍵。

3.1 留置胃管操作中的護(hù)理干預(yù)及依據(jù)

(1)選用內(nèi)徑小、柔韌的鼻胃管。胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，故易發(fā)生胃內(nèi)容物反流。胃管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生［6］。(2)胃管插入深度為55～60 cm。若按常規(guī)插入45～55 cm，胃管前端僅到達(dá)胃底部或賁門入口處，應(yīng)再插入7～10 cm，使胃管前端到胃體部或幽門處，食物不易反流［7］。(3)按“打氣聽診法”—“檢測(cè)氣泡法”—“胃液回抽并測(cè)pH”三步，三種方法聯(lián)合應(yīng)用來確定胃管位置是否在胃內(nèi)，以提高準(zhǔn)確率。Kearns等［8］認(rèn)為，單獨(dú)使用聽診方法的準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物的準(zhǔn)確率為50%，測(cè)pH值法的準(zhǔn)確率為56%。(4)綢質(zhì)管道膠布粘性較普通透氣膠布強(qiáng)，再加用一條膠布將胃管固定在面頰部，胃管尾端置于枕頭邊，利于防止患者拔管。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中的護(hù)理干預(yù)及依據(jù)

(1)有研究報(bào)道，給予患者30°～45°臥位，并且鼻飼中和鼻飼后30 min內(nèi)仍保持半臥位，有利于食物借助動(dòng)力作用，進(jìn)入小腸通過幽門加速胃排空，減少胃潴留，有利于減少反流及誤吸［9］。(2)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，開始速度為30 ml/h，從慢到快，總量從少到多，讓患者逐步適應(yīng)。盡量避免夜間輸注，因?yàn)橐归g持續(xù)輸注比一次性投給或間斷輸注更容易增加誤吸、反流的發(fā)生率［9］。(3)反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系。按科內(nèi)制定的“胃殘留量評(píng)估及鼻飼速度調(diào)整流程”，每6 h回抽胃管1次，檢查胃內(nèi)容物殘留量，大于50 ml的部分棄之，并根據(jù)殘留量調(diào)整鼻飼速度;若持續(xù)＞150 ml，或出現(xiàn)嘔吐，則暫停輸入并加服多潘立酮等胃動(dòng)力藥。丟棄胃殘余液是否會(huì)影響患者電解質(zhì)失衡，有研究發(fā)現(xiàn)［3］，再注組和丟棄組患者的電解質(zhì)水平?jīng)]有明顯區(qū)別，但再注組8例中并發(fā)癥發(fā)生率高(2例堵管、1例腹瀉和惡心)，丟棄組未發(fā)生并發(fā)癥。

3.3 人工氣道的護(hù)理干預(yù)及依據(jù)

氣管插管或氣管套管的氣囊每8 h用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓3次，使壓力保持在25～30 cm H2O，防止氣管導(dǎo)管型號(hào)、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及參數(shù)變化、吸痰、體位等因素影響到氣囊壓力變化［10］，達(dá)到較好的氣道密閉性，防止吸入性肺炎的發(fā)生。嚴(yán)格把握吸痰指征和每次吸痰持續(xù)時(shí)間，觀察吸痰過程中患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)強(qiáng)烈咳嗽、煩躁，立即停止吸痰。

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生返流的7例患者中，1例三種檢測(cè)方法均通過，但從床邊X光拍片中顯示:胃管呈U型盤在食管中。1例先留置了胃管，打氣聽診法和氣泡檢驗(yàn)法通過，但回抽沒有液體，經(jīng)支氣管纖維鏡氣管插管時(shí)，發(fā)現(xiàn)胃管誤入右側(cè)支氣管(患者神志不清，無嗆咳)。筆者認(rèn)為，三種方法聯(lián)合檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)，還存在弊端，金標(biāo)準(zhǔn)是通過X光拍片證實(shí)，但在臨床中無法推廣。

4 小結(jié)

集束化護(hù)理干預(yù)是以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，具有科學(xué)性、實(shí)踐性，是一種主動(dòng)預(yù)防措施，提前預(yù)見問題，積極干預(yù)，具有目的性，真正達(dá)到了有效預(yù)防鼻飼液反流及誤吸的發(fā)生。

［1］ 耿夢(mèng)雅，謝紹英，林善娟.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志.2010，25(6):555 －557.

［2］ 趙晉瑞，劉成象.應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防常規(guī)留置胃管鼻飼液反流及誤吸［J］.護(hù)理研究，2008，22(6A):1466 －1468.

［3］ 程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發(fā)生誤吸的原因及預(yù)防研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(8):618 －620.

［4］ 凌亞興，王志海.腦卒中急性期并發(fā)吸入性肺炎的治療［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(6):911 －912.

［5］ Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243 －248.

［6］ Pick N，McDonald A，Bennett N，et al.Pulmonary aspiration in a long－term care setting:clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors［J］.J Am Geriatr soc，1996，44(7):763 －768.

［7］ 莫?；?危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因與預(yù)防2例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(8):66.

［8］ Kearns PT，Donna C.A controlled comparison of traditional feeding tube verification methods to a bedside，electromagnetic technique［J］.J Parenter Enteral Nutr，2001，25(4):210 －215.

［9］ Stroud M，Duncan H，Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital pantients［J］.Gut，2003，52(Suppl 7):1 －12.

［10］ 張漢湘，徐際盛，葉紅艷.氣管導(dǎo)管套囊注氣量與氣囊內(nèi)壓變化的關(guān)系［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2002，4(1):43 －44.