繆鶴年 陳修明

（安徽省無為縣皮膚病防治站，安徽無為238300）

麻風(fēng)桿菌的嗜神經(jīng)性決定了周圍神經(jīng)損害為麻風(fēng)病的主要特征之一，周圍神經(jīng)損害分為臨床突然出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)疼痛和壓痛，或在短時期內(nèi)出現(xiàn)重度神經(jīng)功能損害（受累神經(jīng)支配肌群完全癱瘓）的急性神經(jīng)炎，和出現(xiàn)不被患者察覺到的漸進(jìn)性神經(jīng)功能損害而無任何可覺癥狀和神經(jīng)壓痛的無痛性神經(jīng)炎。神經(jīng)炎如不采取正確防范措施，可導(dǎo)致不可逆性損害及一些繼發(fā)性殘疾。因此，盡早的診斷麻風(fēng)病，識別、診斷、治療、管理神經(jīng)炎，已成為目前和今后麻風(fēng)病防治工作的重要內(nèi)容和任務(wù)。本研究對43例現(xiàn)癥麻風(fēng)病患者進(jìn)行神經(jīng)炎監(jiān)測及治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

選擇2008～2010年43例現(xiàn)癥麻風(fēng)病患者進(jìn)行觀察。

神經(jīng)功能檢查和神經(jīng)炎的治療按照現(xiàn)代麻風(fēng)病學(xué)要求[1]，由麻風(fēng)專業(yè)人員使用統(tǒng)一表格每月隨訪檢查記錄一次，并根據(jù)2008～2010年中央轉(zhuǎn)移支付項目麻風(fēng)反應(yīng)和神經(jīng)炎監(jiān)測及治療情況評估（中疾控麻病發(fā)[2010年]31號）文件表格填寫匯總，隨訪記錄結(jié)果輸入計算機(jī)，使用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計分析。保護(hù)性感覺檢查用圓珠筆輕壓每個手掌和足底規(guī)定的各10個檢測點(diǎn)；運(yùn)動功能檢查肌力，分為正常（S）、肌力減弱（R）、關(guān)節(jié)運(yùn)動不到位（M）、癱瘓（P）；神經(jīng)自發(fā)性疼痛（Pn）或輕觸痛（Td）。對6個月內(nèi)的任何肌力減弱或保護(hù)性感覺喪失（同一條神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)保護(hù)性感覺喪失≥2點(diǎn)），或周圍神經(jīng)疼痛或觸痛，判斷為神經(jīng)炎。神經(jīng)炎病例使用潑尼松頓服，劑量為第1個月40mg/d，第2、3個月分別每月遞減10mg/d，以后每月遞減5mg/d，療程6個月。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)中國疾病預(yù)防控制中心麻風(fēng)病控制中心修改制定如下。痊愈：神經(jīng)疼痛或觸痛消失，減弱的肌力或喪失的保護(hù)性感覺恢復(fù)正常；改善：神經(jīng)功能，神經(jīng)疼痛或觸痛部分好轉(zhuǎn)；無效：神經(jīng)功能，神經(jīng)疼痛或觸痛與潑尼松治療前相比無改變；惡化：神經(jīng)功能，神經(jīng)疼痛或觸痛與潑尼松治療前相比障礙程度增加。

2 結(jié)果

表1顯示，43例麻風(fēng)現(xiàn)癥患者中，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)炎19例（44.19%）；神經(jīng)炎患者平均年齡42歲。多菌型麻風(fēng)患者發(fā)生神經(jīng)炎16例（55.17%），明顯多于少菌型患者3例（21.43%）；男女性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 43例麻風(fēng)現(xiàn)癥患者的性別、型別與神經(jīng)炎

表2顯示，19例神經(jīng)炎患者有46條周圍神經(jīng)受累，其中下肢腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)多見，占50.00%（23/46）、26.09%（12/46）；上肢尺神經(jīng)和正中神經(jīng)其次，占19.57%（9/46）、4.35%（2/46）。

表2 46條周圍神經(jīng)受累情況

臨床診斷為無痛性神經(jīng)炎1例（2.33%），急性神經(jīng)炎18例（41.86%）。臨床表現(xiàn)感覺障礙有24條神經(jīng)（52.17%），運(yùn)動功能障礙 8條（17.39%），同時有感覺和運(yùn)動功能障礙 14條（30.43%）。神經(jīng)炎發(fā)生在抗麻風(fēng)聯(lián)合化療前7例（36.84%），發(fā)生在抗麻風(fēng)聯(lián)合化療期間12例（63.16%）。

19例神經(jīng)炎患者，用潑尼松和雷公藤同時治療11例，單用潑尼松8例。治療6個月結(jié)果顯示痊愈6例（31.58%），改善11例（57.89%），另有2例仍在治療。19條急性神經(jīng)炎的疼痛或觸痛癥狀平均2.27個月消失；6條神經(jīng)功能障礙已恢復(fù)，9條改善；1條無痛性神經(jīng)炎療效判定為改善。潑尼松治療神經(jīng)疼痛或觸痛有效率達(dá)100%。

3 討論

目前檢測麻風(fēng)神經(jīng)損害方面有學(xué)者采用神經(jīng)傳導(dǎo)和熱閾值測試發(fā)現(xiàn)[2]，在患者出現(xiàn)臨床癥狀之前就已發(fā)生了神經(jīng)功能損害（nerve function impairment，NFI）。也有使用Semmes-Weinstein單尼龍絲進(jìn)行神經(jīng)功能（NF）測試，發(fā)現(xiàn)無痛性神經(jīng)損害的研究[3]。印度INFIR隊列研究（ILEP nerve function impairment&Reaction cohort study），尼龍絲法和隨意肌測定法在所有感覺檢查和大多數(shù)肌力檢查中顯示很好的信度（K w 0.62～0.99）[4]，隨意肌測定法對早期尺神經(jīng)運(yùn)動功能損害更有效[5]。在一項以神經(jīng)傳導(dǎo)檢測為金標(biāo)準(zhǔn)的研究中[6]，尼龍絲法和隨意肌測定法顯示較高的特異性但敏感性較低，神經(jīng)觸診有更好的敏感性、低特異性，如果將神經(jīng)觸診與尼龍絲法和隨意肌測定法相結(jié)合則可以使檢查神經(jīng)損害的敏感性提高2倍，是很好的現(xiàn)場診斷神經(jīng)損害的工具。本研究采用國際抗麻風(fēng)協(xié)會聯(lián)合會（ILEP）推薦的神經(jīng)功能監(jiān)測評價方法，用圓珠筆法檢查手部尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和足底脛神經(jīng)支配的感覺點(diǎn)評價神經(jīng)感覺功能；通過檢查眼瞼閉合運(yùn)動、小指外展運(yùn)動、拇指對掌運(yùn)動、腕背伸和足背屈運(yùn)動，評價神經(jīng)運(yùn)動功能的變化。Jinlan.L等[7]報道，貴州省9個麻風(fēng)病流行縣對262例新患者聯(lián)合化療的監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)反應(yīng)神經(jīng)炎患者55例（20.99%），其中無痛性神經(jīng)炎18例（6.87%），87.3%的神經(jīng)損害發(fā)生在MDT治療期間。本組報道現(xiàn)癥麻風(fēng)病患者神經(jīng)炎的發(fā)生率為44.19%，無痛性神經(jīng)炎發(fā)生率僅為2.33%，發(fā)生在抗麻風(fēng)聯(lián)合化療期間占63.16%；與Jinlan.L等[7]報道有差異，可能與檢查方法和判定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，需要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)現(xiàn)場麻防人員檢查神經(jīng)技能的培訓(xùn)。本組觀察，多菌型麻風(fēng)患者神經(jīng)炎占55.17%，明顯多于少菌型麻風(fēng)21.43%，符合多菌型麻風(fēng)神經(jīng)受損較多的特點(diǎn)。下肢腓總神經(jīng)炎為50.00%，明顯高于其他神經(jīng)，與下肢負(fù)重、關(guān)節(jié)活動及物理等損害因素有關(guān)。

皮質(zhì)類固醇是治療早期神經(jīng)炎的首選藥物，2000年WHO的全球策略推薦使用潑尼松治療。皮質(zhì)類固醇對50%～70%發(fā)生在6個月內(nèi)的神經(jīng)損害有效，如果患者的神經(jīng)功能損害已經(jīng)超過6個月，使用皮質(zhì)類固醇治療效果不佳。一項隨機(jī)對照研究（RCT）對不同的皮質(zhì)類固醇療程進(jìn)行比較，結(jié)果表明Ⅰ型反應(yīng)患者接受潑尼松治療20周的結(jié)果好于12周[8]。對于面部有皮損的患者，建議在服用聯(lián)合化療藥物的同時服用皮質(zhì)類固醇。Jinlan.L等[7]報道，對急性神經(jīng)炎采用40～60mg的潑尼松，逐漸減量24周療程；對無痛性神經(jīng)炎采用40mg的潑尼松逐漸減量治療6個月，85.45%的患者治療效果優(yōu)良。本組報道，18例急性神經(jīng)炎疼痛或觸痛癥狀用潑尼松治療2.27個月后全部消失，與張連華等[9]報道的91.67%類似。早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病、定期開展神經(jīng)功能檢查、及時發(fā)現(xiàn)并采用潑尼松規(guī)范治療神經(jīng)炎，可防止神經(jīng)損害發(fā)生殘疾。

（感謝中國CDC麻風(fēng)病控制中心麻風(fēng)病防治室主任嚴(yán)良斌教授指導(dǎo)）

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