閆麗鳳 張觀宇 徐藝桐 許立莉 王建琴

（1.遼寧省臺安縣恩良醫(yī)院病理科，遼寧臺安114100；2.遼寧省遼化總醫(yī)院病理科，遼寧遼陽111003；3.中國醫(yī)科大學(xué)94期臨床醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽110001）

伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管未分化癌是一種罕見的惡性腫瘤，國內(nèi)外文獻(xiàn)少有報道，現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院診斷的1例伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管未分化癌，結(jié)合文獻(xiàn)對其病理特點、診斷及鑒別診斷進(jìn)行初步探討，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，持續(xù)性右上腹痛伴皮膚、鞏膜黃染10d入院?；颊哂新阅懩已?、膽結(jié)石10余年；超聲檢查：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部占位性病變，膽囊內(nèi)見多發(fā)結(jié)石；CT顯示肝左葉S2-4段可見大片狀低密度灶，增強顯示肝門區(qū)病灶輕度強化，考慮肝內(nèi)膽管癌的可能。實驗室肝功能檢查：ALP 527u/L，GGT 419u/L；血清腫瘤相關(guān)標(biāo)志物：CA125 168.1ku/L，AFP 3.10ku/L，CEA 3.50ku/L，CA199＞700ku/L?；颊呷朐汉笮惺中g(shù)治療。

2 病理檢查

2.1 大體檢查

切除肝葉組織大小約12cm×8cm×7cm，距切緣1.5cm處見灰白色腫物，大小約4cm×3cm×2.5cm，實性、質(zhì)較硬。膽囊大小約6.5cm×4.0cm×2.5cm，內(nèi)見10余枚結(jié)石，直徑0.1～1.0cm，質(zhì)硬如石，黏膜粗糙，未見潰瘍及腫物。

2.2 顯微鏡下檢查

腫瘤組織由分化差的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，彌漫分布，多形性明顯，細(xì)胞呈卵圓形、梭形或多角形，核分裂多見，可見脈管內(nèi)瘤栓，局灶可見膽管原位癌的結(jié)構(gòu)。腫瘤組織內(nèi)見較多的破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞（圖1），核數(shù)目幾個～十幾個不等。膽囊黏膜呈慢性炎癥改變，腺體未見異型。

2.3 免疫組化

上皮樣細(xì)胞CK7（+）、CK20（－）、EMA（+）、Vim（－），CD68（－）；多核巨細(xì)胞CK（－）、EMA（－）、Vim（＋）、CD68（＋）。

2.4 病理診斷

（1）伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管未分化癌；（2）慢性膽囊炎、膽石癥。

2.5 術(shù)后隨訪

患者于手術(shù)后4個月死亡。

圖1 破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞HE染色（×400）

3 討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌可發(fā)生在肝內(nèi)任何一級膽管，約占原發(fā)性肝癌的20%[1]，一般發(fā)生在老年，性別無明顯差別，相關(guān)的發(fā)病因素常見于肝寄生蟲、肝膽管結(jié)石、炎癥性腸病、原發(fā)性硬化性膽管炎等[2]。臨床上常表現(xiàn)為全身無力、腹痛，如腫瘤累及肝門部膽管，則出現(xiàn)梗阻性黃疸，CT、超聲等影像學(xué)檢查常能發(fā)現(xiàn)腫瘤占位及膽管受累情況，但難以與普通肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌相鑒別。實驗室檢查肝生化指標(biāo)升高。本例患者多項指標(biāo)升高，CA125、CA199顯著增高，提示該腫瘤來源于腺上皮。

肝內(nèi)膽管癌大多數(shù)為分化不同程度的腺癌，這種常見類型的腫瘤生長于肝實質(zhì)和肝門，組織學(xué)特征有明顯的異質(zhì)性，診斷上比較容易。其他少見的組織學(xué)類型有腺鱗癌、鱗癌、印戒細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、黏液表皮樣癌、未分化癌等。本例伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管未分化癌國內(nèi)外文獻(xiàn)罕見報道，組織學(xué)上以多形性癌細(xì)胞彌漫浸潤為主要表現(xiàn)，其間散在大小不等的破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞（osteoclast-like giant cells，OGC）。OGC可見于身體的任何部位，最常見于骨、肌腱和軟組織，其次泌尿道、乳腺及胰腺[3]。骨中的破骨細(xì)胞為從骨髓起源的單核細(xì)胞來源的多核巨細(xì)胞，具有吸收礦化組織的作用。但現(xiàn)在還沒有關(guān)于骨外巨細(xì)胞腫瘤來源的一致看法，通過光鏡、電鏡和免疫組織化學(xué)觀察，腫瘤中的OGC本質(zhì)為組織細(xì)胞，為單核巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)起源，具有分化多核細(xì)胞的能力。

OGC可能與腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞有關(guān)聯(lián)，腫瘤產(chǎn)生的趨化因子和血管生成因子，可吸引因組織細(xì)胞遷移到腫瘤區(qū)域，最終轉(zhuǎn)化成OGC[4]。伴有OGC的腫瘤雖然發(fā)病率低，但可見于各種類型的上皮性腫瘤，如胰腺腫瘤、乳腺癌、尿路上皮腫瘤、甲狀腺未分化癌、皮膚、舌和食管的鱗狀細(xì)胞癌、胃癌、肝細(xì)胞癌、膽管癌等[5]。本例伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌發(fā)生于肝內(nèi)膽管，組織學(xué)細(xì)胞分化低，呈現(xiàn)多形性，可見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，HE染色形態(tài)上往往無法確定其中之來源，常常需要輔助形態(tài)學(xué)方法免疫組化來證實[6]。本例免疫組化染色結(jié)果顯示：多形性上皮樣細(xì)胞CK7、EMA陽性、而Vim、CD68、CK20均為陰性，破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞僅Vim和CD68陽性；也表明破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞可能為反應(yīng)性多核巨細(xì)胞，而非腫瘤性成分。

伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管未分化癌主要與以下腫瘤相鑒別：（1）肉瘤樣癌：又稱梭形細(xì)胞癌，主要由形態(tài)多樣的梭形細(xì)胞構(gòu)成，沒有破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞，免疫組化細(xì)胞CK7、EMA陽性、而Vim、CD68、CK20均為陰性。（2）轉(zhuǎn)移性腺癌：形態(tài)學(xué)上原發(fā)于肝內(nèi)膽管的伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌與胰腺、乳腺、結(jié)腸等轉(zhuǎn)移來的細(xì)胞難以區(qū)分，偶爾在腫瘤附近膽管可見不典型增生提示肝內(nèi)來源，此外彌漫的CK20陽性多見于轉(zhuǎn)移性腺癌，尤多見于結(jié)腸，而CK7陽性多見于肝內(nèi)膽管癌。

伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的肝內(nèi)膽管未分化癌目前尚無理想的治療方法，手術(shù)切除為主要治療手段。因為此瘤分化差、侵襲性強，容易出現(xiàn)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。文獻(xiàn)報道胰腺伴破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌約2/3的患者術(shù)后1年內(nèi)死亡[7]，本例患者術(shù)后未作輔助治療，術(shù)后4個月死亡，亦表明此型腫瘤預(yù)后不佳。

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