老昌輝，韓翠以，邱鴻鐘

（1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 528200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 528400）

2004年國家出臺的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l列》規(guī)定：“2004年1月1日前持鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的鄉(xiāng)醫(yī)經(jīng)考核合格后才能注冊為執(zhí)業(yè)鄉(xiāng)醫(yī)，2004年后進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”。

筆者對佛山市南海區(qū)的村級（社區(qū)）醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：

1 農(nóng)村衛(wèi)生人才的現(xiàn)狀與存在的問題

1.1 農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀

據(jù)廣東省 2009年統(tǒng)計(jì)，全省各市村級衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為6248人，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)達(dá)30797人，鄉(xiāng)村醫(yī)生相對于執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量的龐大，說明目前鄉(xiāng)村醫(yī)生仍是廣東農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)網(wǎng)底的主體。然而，隨著老一批鄉(xiāng)醫(yī)的逐漸退休以及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的門檻過高，使得鄉(xiāng)村（社區(qū)）醫(yī)生正日漸減少，鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍年齡老化，年輕醫(yī)生補(bǔ)充不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定，無法滿足鄉(xiāng)村（社區(qū)）醫(yī)療保健的需要。

1.2 南海區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍存在的問題

目前在南海區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的醫(yī)生共有297人，其中持鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)證的有100余人，其余均具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證。表面上看，南海區(qū)雖然已經(jīng)完成了村級執(zhí)業(yè)醫(yī)師坐診制度，但隱憂不少，目前鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍主要面臨以下問題：

1.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重短缺

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，佛山市南海區(qū)鄉(xiāng)村常駐人口達(dá) 150多萬人，按照廣東省2005年全省平均水平的每千人1.49個(gè)醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)配備2200多名醫(yī)生，但目前南海區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有297人。其中農(nóng)村衛(wèi)生人才缺口較大，難以滿足廣大的農(nóng)村居民衛(wèi)生需求。

1.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍流動(dòng)性大，難以留住人才

鄉(xiāng)村（社區(qū)）醫(yī)生崗位的應(yīng)聘率低，無法滿足崗位數(shù)量要求，而剛畢業(yè)前來應(yīng)聘的衛(wèi)生技術(shù)人員在取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格后大多離開鄉(xiāng)村（社區(qū)），另謀出路。鎮(zhèn)級醫(yī)院對下派社區(qū)的醫(yī)生實(shí)行定期輪換制度，固定在社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)的衛(wèi)生人員不足 20%，本鄉(xiāng)本土人才則更少。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍流動(dòng)性大，留不住人才的現(xiàn)象制約了農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)的穩(wěn)定發(fā)展。

1.2.3 輪崗制度不適應(yīng)鄉(xiāng)村（社區(qū)）衛(wèi)生的現(xiàn)實(shí)要求

鄉(xiāng)村（社區(qū)）是農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)網(wǎng)底，承擔(dān)著農(nóng)村居民的日常衛(wèi)生保健服務(wù)，決定了鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有較強(qiáng)的實(shí)踐能力。目前，社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)生主要由鎮(zhèn)級醫(yī)院負(fù)責(zé)下派，而下派對象多為剛畢業(yè)不久的年輕醫(yī)生，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果是既滿足不了農(nóng)村或社區(qū)的醫(yī)療保健需求，也不利于剛畢業(yè)醫(yī)生成長培養(yǎng)。

1.2.4 地區(qū)發(fā)展不均衡

由于城鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，生活條件的巨大差異造成專業(yè)人才的分配失衡，我國的城鄉(xiāng)差別非常之大[1]。以南海區(qū)鄉(xiāng)村（社區(qū)）衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀而言，發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展不平衡，中心城區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)差異大。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的桂城、大瀝等中心城區(qū)，醫(yī)生人數(shù)較多，但在偏遠(yuǎn)的九江、丹灶等鎮(zhèn)的農(nóng)村，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員缺乏，有些甚至只有1名醫(yī)生坐診。

1.3 問題成因的分析

1.3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)重在掌握全科技能，而非強(qiáng)調(diào)高學(xué)歷高職稱

目前縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)分工明確，鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要職責(zé)是向農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治，承擔(dān)最基本、最簡單的醫(yī)療服務(wù)，而取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生均希望自己有更好的發(fā)展前景，更好的有利于業(yè)務(wù)發(fā)展的平臺，農(nóng)村（社區(qū)）的工作條件簡陋，與個(gè)人事業(yè)發(fā)展的愿景不符合，因此留不住那些想追求高學(xué)歷高職稱的人才。

1.3.2 執(zhí)業(yè)門檻過高，排擠了許多有治療經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)醫(yī)

目前取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格要通過國家統(tǒng)一考試，這對于鄉(xiāng)村醫(yī)生來說難度較高，偏重理論，輕于實(shí)踐。部分正在從事輔助醫(yī)療工作的中專甚至大專學(xué)歷的人員也難以順利通過，但以其治療經(jīng)驗(yàn)和工作能力則完全可以勝任鄉(xiāng)村（社區(qū)）初級醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)。執(zhí)業(yè)門檻過高使得一批有志于從事鄉(xiāng)村醫(yī)療事業(yè)的鄉(xiāng)醫(yī)，被排除在醫(yī)生隊(duì)伍之外。按照規(guī)定，無證行醫(yī)要進(jìn)行處罰，但現(xiàn)實(shí)中卻難以操作，因?yàn)檗r(nóng)村基本衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供目前仍然依靠這些無證的鄉(xiāng)醫(yī)。

1.3.3 穩(wěn)定和保障政策缺失可能加劇人才流失

鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇不高很大程度上影響了村級醫(yī)生的工作積極性和衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性。橫向來看，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生處于三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的特殊性，加之村醫(yī)扎根基層，投入與所得不成比例。從縱向來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員的業(yè)務(wù)收入相比，也是比較低的[2]。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍由于其報(bào)酬得不到合理的解決而處于不穩(wěn)定的狀態(tài)中[3]。一方面在崗下派的醫(yī)生往往以“熬時(shí)間”的心態(tài)對待基層衛(wèi)生服務(wù)工作，總是想早日離開基層。另一方面，大多數(shù)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人員在取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格后，又總會(huì)想方設(shè)法進(jìn)入更高一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，以期獲取更高的報(bào)酬和更穩(wěn)定的社會(huì)保障。

2 關(guān)于穩(wěn)定鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍的建議

近年來國家和各省市都針對進(jìn)一步加強(qiáng)村級醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)和提高服務(wù)能力提出了一系列辦法，包括支持和鼓勵(lì)大中專畢業(yè)生到村級衛(wèi)生室工作，選拔優(yōu)秀醫(yī)生下基層坐診，并與職稱晉升相掛鉤等，而所有這些措施均基于持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的前提。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏問題總體來看一直未能得到有效的改善。結(jié)合南海區(qū)基層的實(shí)踐，筆者認(rèn)為，如果想要解決好目前的問題，必需著眼現(xiàn)實(shí)，反思現(xiàn)行的衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，其中，國家實(shí)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度相對于鄉(xiāng)村醫(yī)生要求標(biāo)準(zhǔn)過高，不適應(yīng)農(nóng)村實(shí)際，可作為改革的重點(diǎn)。

就現(xiàn)階段國情來看，建議從改革完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理法》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l列》著手，降低注冊準(zhǔn)入門檻，構(gòu)建地方鄉(xiāng)醫(yī)制度——可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格基礎(chǔ)上，增設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格制度，鄉(xiāng)村醫(yī)生資格執(zhí)業(yè)證的考試、頒證和管理由地方負(fù)責(zé)。同時(shí)，完善農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓(xùn)體系，切實(shí)提高鄉(xiāng)醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)水平。

2.1 降低鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)門檻，擴(kuò)大鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍

建議可在一些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，賦予地方對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理權(quán)限，構(gòu)建地方鄉(xiāng)醫(yī)制度，適當(dāng)降低鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)門檻。允許具有中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的人員，或經(jīng)培訓(xùn)達(dá)到中等醫(yī)學(xué)專業(yè)水平的其他人員，參加市（區(qū)、縣）衛(wèi)生行政主管部門組織的相關(guān)預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)基本知識的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，就可以向所在地市（區(qū)、縣）衛(wèi)生行政主管部門申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊，獲取《地方鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。

2.2 收編民間醫(yī)生，加強(qiáng)規(guī)范管理

對具備一定治療經(jīng)驗(yàn)的民間醫(yī)生，經(jīng)培訓(xùn)后如能達(dá)到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平要求，也可納入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。對有一技之長的世傳?？漆t(yī)生，可以聘請其為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專才，并對他們進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，達(dá)到鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平要求后也可以成為村級醫(yī)生。

2.3 建立和完善地方鄉(xiāng)醫(yī)制度，實(shí)行嚴(yán)格規(guī)范管理

一是要與基層醫(yī)療站的職能定位相適應(yīng)，規(guī)定由地方鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記的診療科目僅為“預(yù)防保健”，執(zhí)業(yè)具體范圍僅限于“開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)和一般醫(yī)療服務(wù)”。二是限定地方鄉(xiāng)醫(yī)的行醫(yī)地域范圍，已取得地方鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證者只能在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村執(zhí)業(yè)。如要改變執(zhí)業(yè)的地域范圍，需要經(jīng)過所在地市（區(qū)、縣）衛(wèi)生行政主管部門審批。三是要建立和完善地方鄉(xiāng)村醫(yī)生監(jiān)管機(jī)制，禁止地方鄉(xiāng)醫(yī)超范圍行醫(yī)，對于違反規(guī)定的，實(shí)行嚴(yán)厲的處罰，同時(shí)嚴(yán)厲打擊無證行醫(yī)行為。

2.4 強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提高地方鄉(xiāng)醫(yī)的業(yè)務(wù)水平

教育培訓(xùn)是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生技術(shù)水平的基礎(chǔ)工程。在新隊(duì)伍尚未形成和規(guī)范化的過渡時(shí)期，作為承前啟后力量對他們進(jìn)行在崗培訓(xùn)、深化繼續(xù)教育十分必要；在知識大爆炸的信息時(shí)代終身教育尤顯重要[4]。要針對實(shí)際情況，改變鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)模式，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度。一是采用定向培養(yǎng)模式，培養(yǎng)本土化的鄉(xiāng)村醫(yī)生。地方政府可安排專項(xiàng)資金委托中等衛(wèi)?；蚋叩柔t(yī)學(xué)院定向?yàn)檗r(nóng)村培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生或全科醫(yī)生。二是要加強(qiáng)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)教育，并把鄉(xiāng)村醫(yī)生的職稱評定納入全科醫(yī)師系列?？梢酝ㄟ^函授或遠(yuǎn)程教學(xué)招收具有中專學(xué)歷或具有中專水平的在崗醫(yī)生，采取適合他們的教學(xué)方式，分階段完成學(xué)業(yè)，達(dá)到大專及更高層次學(xué)歷水平。三是建立培訓(xùn)進(jìn)修制度，加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)。通過傳、幫、帶，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)，提高對農(nóng)村常見病、多發(fā)病診療水平，為群眾就近提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.5 完善配套激勵(lì)措施，穩(wěn)定和留住鄉(xiāng)村醫(yī)療人才

政府要加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入，尤其是對偏遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行財(cái)政補(bǔ)貼制度。其一，對于條件成熟的地方，要改革“多看病、多賣藥、多掙錢”的經(jīng)濟(jì)分配方案, 切實(shí)提高鄉(xiāng)醫(yī)待遇，實(shí)行村級醫(yī)生工資由政府補(bǔ)助解決。其二，建立和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保障制度，解決病有所依，老有所養(yǎng)等實(shí)際問題，消除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，使他們安心從事村級醫(yī)療預(yù)防工作。其三，對參加培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，政府也給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)助，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際困難，合理解決他們的工學(xué)矛盾，為偏遠(yuǎn)地區(qū)的村級衛(wèi)生站、所注入發(fā)展的活力。

[1]徐恒秋.對加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,28(2):85-86.

[2]史甲奇,賈紅英.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010,23（1）：35-37.

[3]陳 政,王 穎.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的產(chǎn)生發(fā)展和現(xiàn)狀[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009,23（9）：1-3.

[4]梁憶非.對我國農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀分析及對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,28（10）：755-757.