劉潔

（溫州醫(yī)學(xué)院 發(fā)展規(guī)劃處，浙江 溫州 325035）

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中的核心，良好的醫(yī)院質(zhì)量管理不僅可以給醫(yī)院帶來好的聲譽和更好的發(fā)展機會，而且還可以達到提高效率、節(jié)約成本的目的。如何實現(xiàn)全面醫(yī)院質(zhì)量管理一直是醫(yī)院管理者所面臨的主要問題。全面質(zhì)量管理（total quality management，TQM）理念和方法的提出及其在醫(yī)院管理中的應(yīng)用為成功解決這一問題提供了理論和實踐指導(dǎo)。

1 TQM在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

20世紀(jì)80年代TQM在日本得到成功應(yīng)用后，引起全球范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。近年來TQM的理念和方法在醫(yī)院質(zhì)量管理中亦得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了不錯的成績。如：Kaluarachchi等[1]報道了斯里蘭卡城堡街婦女醫(yī)院實施TQM后，孕婦死亡率、死胎率、新生兒死亡率和圍產(chǎn)期死亡率等數(shù)據(jù)得到了全面的改善。夏佳芬[2]報道了德國亞琛的Bethlehem醫(yī)院自1999年實行TQM模式以來，在精簡機構(gòu)、建立標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的質(zhì)量管理方法、持續(xù)質(zhì)量改進等方面取得了良好的效果。Carman等[3]在對10家實行TQM的醫(yī)院進行研究后發(fā)現(xiàn)：在醫(yī)院實行TQM后，其醫(yī)療服務(wù)效率、患者滿意率、市場接受程度均有不同程度的提高。

隨著TQM在醫(yī)院管理中的廣泛應(yīng)用，其在改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)院競爭力方面的作用已經(jīng)得到了普遍的認(rèn)同。如何在醫(yī)院管理中更好地實施TQM，成為許多醫(yī)院管理專家研究的熱點。

2 影響醫(yī)院TQM的主要因素

雖然許多醫(yī)院實施了TQM，但執(zhí)行的情況卻各有千秋，取得的成效也參差不齊。針對這種情況，許多學(xué)者對影響醫(yī)院TQM的諸多因素進行了深入的研究，歸納起來主要包括以下幾個方面。

2.1 醫(yī)院文化 組織文化是指組織成員中得到普遍認(rèn)同的信仰、價值、標(biāo)準(zhǔn)和行為，它對TQM工作的成功有重要的貢獻。醫(yī)院管理文化是影響醫(yī)院實施TQM效果的最重要因素之一。James等[3]對10家實施TQM的醫(yī)院進行研究后發(fā)現(xiàn)：充分授權(quán)和持續(xù)學(xué)習(xí)的組織文化更有利于醫(yī)院質(zhì)量管理的提高和員工工作表現(xiàn)的提升。醫(yī)院文化不僅對TQM實施有影響，同時TQM的實施亦能改變醫(yī)院文化，兩者相互影響[1]。

2.2 高層管理者的支持 高層管理者在醫(yī)院實施TQM中扮演關(guān)鍵角色，他們對組織文化建設(shè)、傳播有重要影響，在實施TQM時，高層管理者對員工的參與和員工授權(quán)負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并作為員工的榜樣，給員工以指導(dǎo)。Kaluarachchi等[1]的研究表明，醫(yī)院實施TQM取得成功的一個非常重要原因是醫(yī)院的高層管理者對TQM工作非常重視，并大力推進。Rabih[4]在對多個醫(yī)院實施TQM的研究中發(fā)現(xiàn)，高層管理者對TQM的態(tài)度直接影響著中層管理者和員工對TQM的態(tài)度，并對TQM的成敗產(chǎn)生重要影響。

2.3 組織結(jié)構(gòu) 何種組織結(jié)構(gòu)更有利于醫(yī)院TQM工作取得成效，許多實證研究得出了不同的結(jié)論。如Badrick等[5]在對澳大利亞多家醫(yī)院TQM工作的研究發(fā)現(xiàn)，小型醫(yī)院靈活機動的組織結(jié)構(gòu)相對于大型醫(yī)院的專業(yè)化官僚組織結(jié)構(gòu)，更有利于TQM工作取得成功。而另外一些研究則表明：中小型醫(yī)院開展TQM工作意愿較弱，公立醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院等大型醫(yī)院對開展TQM工作有更大的熱情，更容易取得成功。組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度、資產(chǎn)規(guī)模和醫(yī)院產(chǎn)權(quán)構(gòu)成等都對醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響，進而對TQM的成敗產(chǎn)生不可忽視的作用。

2.4 醫(yī)護人員的參與程度 在醫(yī)院TQM實踐中，保證醫(yī)護人員的參與被認(rèn)為是最有難度的事情，保證醫(yī)護人員的參與成為TQM工作成敗的關(guān)鍵。要保證醫(yī)護人員的參與就必須增強TQM工作程序的合理性和科學(xué)性，并讓醫(yī)護人員能夠明確自己的目標(biāo)。James等[3]通過實證分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員參與TQM工作越早，TQM的成效越顯著。而在TQM體系中明確規(guī)定醫(yī)護人員的職責(zé)則更有利于臨床醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2.5 技術(shù)因素 技術(shù)因素包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量教育和培訓(xùn)、解決問題的科學(xué)方法、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。在TQM思想中一個重要方面是利用數(shù)理統(tǒng)計的方法對操作（服務(wù)）流程進行合理化控制。研究發(fā)現(xiàn)，技術(shù)因素與TQM的實施效果存在正的相關(guān)性。在TQM工作中需要建立一個信息技術(shù)系統(tǒng)用于收集、處理數(shù)據(jù)，以幫助管理者做出正確的決策，數(shù)據(jù)處理及信息系統(tǒng)對TQM的成敗相當(dāng)重要。

3 推進醫(yī)院TQM的幾點建議

當(dāng)前我國醫(yī)院TQM工作仍處于探索階段。建立符合我國國情的醫(yī)院TQM體系，應(yīng)該結(jié)合各級醫(yī)院的具體情況，在充分調(diào)研的情況下，同時注意把握好以下幾個方面工作。

3.1 加強引導(dǎo)和激勵 從很大程度上來說，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題是一個社會問題，醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者及其家人的幸福，也關(guān)系到社會的穩(wěn)定、和諧。衛(wèi)生主管部門應(yīng)該加強引導(dǎo)，對實施TQM的醫(yī)院進行激勵。激勵措施包括給予經(jīng)費支持、稅費的優(yōu)惠、醫(yī)療服務(wù)價格的照顧、嘉獎等。

主管部門有效的引導(dǎo)和激勵，最為直接的結(jié)果是能引起更多的醫(yī)務(wù)人員對TQM的重視。這種重視的間接效果就是管理者因為實施TQM的需要而對組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)方式進行的調(diào)整。組織結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)方式的改變，逐漸會形成一種有效的工作機制，從制度上保證了TQM的持續(xù)和穩(wěn)定。因此，行政主管部門的引導(dǎo)和激勵是醫(yī)院實施TQM工作的重要導(dǎo)火索，能迅速推進TQM工作的開展。

3.2 加強醫(yī)院質(zhì)量文化建設(shè) 醫(yī)院作為實施TQM的主體，其成員對于TQM的理解，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的態(tài)度，關(guān)系到TQM能否順利開展及其工作成效。構(gòu)建一種強烈的質(zhì)量責(zé)任文化對醫(yī)院TQM的意義十分重大。在這種文化氛圍中醫(yī)務(wù)人員會將醫(yī)療質(zhì)量的好壞作為評價自己工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員會自覺自愿地去完善自己的工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。文化的影響是隱性的，但結(jié)果卻是顯性的，這種影響具有持續(xù)性和傳承性的特點。

要形成強烈的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量責(zé)任文化，除了需要長時間的培育外，還應(yīng)該在日常工作中做好以下幾點：首先，通過各種途徑讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性，并建立相應(yīng)的質(zhì)量評價體系；其次，建立醫(yī)療質(zhì)量自查和檢查工作機制，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題及時進行處理，并加強總結(jié)；再次，對質(zhì)量工作表現(xiàn)出色的個人和集體進行激勵，對不積極參與質(zhì)量建設(shè)的個人和集體予以懲處，并采用適當(dāng)?shù)姆绞綄|(zhì)量工作成果與不足進行宣傳，形成質(zhì)量工作責(zé)任氛圍。

3.3 增強醫(yī)務(wù)人員參與TQM工作的積極性 醫(yī)務(wù)人員直接面對患者，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞直接與醫(yī)務(wù)人員參與TQM的積極性有關(guān)。沒有醫(yī)務(wù)人員的熱情參與，醫(yī)院TQM就無從談起。要保證醫(yī)務(wù)人員參與TQM工作的熱情應(yīng)做好以下幾個方面：首先，建立合理的質(zhì)量考評機制，強化醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的責(zé)任；其次，增強質(zhì)量管理程序的科學(xué)性，充分考慮醫(yī)務(wù)人員的需求，并且建立合適的質(zhì)量管理目標(biāo)，讓醫(yī)務(wù)人員在TQM工作中感到舒服和有成就感；再次，管理中應(yīng)適當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員進行授權(quán)和加強溝通，及時解決TQM中存在的問題；最后，應(yīng)對在TQM中表現(xiàn)優(yōu)異者進行適當(dāng)?shù)木窈臀镔|(zhì)激勵。

3.4 建立持續(xù)性的TQM工作機制 體現(xiàn)醫(yī)院TQM思想的一個重要方面是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，醫(yī)院開展TQM的時間越久、越深入，則越有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[3]。因此，醫(yī)院在實施TQM時，應(yīng)該著眼于長遠，構(gòu)建一個穩(wěn)定、有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進機制，以確保醫(yī)院TQM的持續(xù)性，從而保證TQM更有成效。此外，在開展TQM時，應(yīng)先解決最突出和最緊迫的問題，并在實踐中培養(yǎng)隊伍，逐步推進，直至對全部業(yè)務(wù)進行全面質(zhì)量管理。3.5 重視技術(shù)在TQM工作中的作用 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞是一個管理問題，也是一個技術(shù)問題。醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強、技術(shù)含量高的特點。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、設(shè)備的先進性等直接對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響。此外，TQM對信息技術(shù)的要求比較高，信息化程度的高低也對TQM的實施效果產(chǎn)生重要影響。為了保證TQM工作取得成效，醫(yī)院管理工作中應(yīng)重視技術(shù)問題，加大技術(shù)改造和技術(shù)創(chuàng)新方面的投入，建立有效的技術(shù)創(chuàng)新機制。

[1]Kaluarachchi SP. Successful TQM implementation in Sri Lankan public hospitals [J]. Annals of Business Administrative Science, 2009,(8):55-74.

[2]夏佳芬. 德國醫(yī)院的全面質(zhì)量管理[J].護理研究,2004,18(11):1026.

[3]Carman JM, Shortell SM,Carman JM, et al. Keys for successful implementation of total quality management in hospitals [J]. Health Care Manage Rev,2010,35(4):283-293.

[4]Rabih J. TQM implementation in health care:a proposed framework[D]. Montreal: Concordia University,1998.

[5]Badrick T, Preston A. Influences on the implementation of TQM in health care organizations: professional bureaucracies,ownership and complexity [J]. Aust Health Rev,2001,24(1):166-175.