蔣亦燕，楊曉蕾，費(fèi)正華

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325000）

肺癌作為一種常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，一般以呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，伴或不伴有其他系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)。但隨著肺癌發(fā)病率的不斷上升，單純以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的病例有逐漸增多趨勢，且極易被漏診、誤診?，F(xiàn)收集2007-2010年我科住院收治過程中以消化系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌病例11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共11例患者均為2007-2010年本院住院患者，其中男7例，女4例，年齡46～74歲，平均（56±9.6）歲。所有患者均經(jīng)病理確診為肺癌，其中腺癌4例，鱗癌1例，小細(xì)胞肺癌6例。首發(fā)癥狀為惡心、嘔吐、厭食的患者7例，腹瀉2例，表現(xiàn)為進(jìn)行性梗噎感2例。

1.2 診療情況 7例以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀的患者經(jīng)消化道內(nèi)鏡檢查均未見明顯異常，但存在低鈉血癥，平均血鈉濃度為121.5 mmol/L，予積極補(bǔ)鈉治療后低血鈉仍難糾正，進(jìn)一步查血漿滲透壓下降至（221.3～278.6）mmol/L，尿滲透壓升高至（567.1～714.5）mmol/L，尿鈉濃度（45.3～73.7）mmol/L，查腎功能、腎上腺、甲狀腺功能均正常，予MRI排除顱內(nèi)病變，診斷為抗利尿激素異常分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）?？紤]可能為惡性腫瘤引起，進(jìn)一步予胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢確診5例為小細(xì)胞肺癌、1例為腺癌、1例鱗癌。2例以腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)的患者經(jīng)腸鏡檢查未見異常，伴有心悸，予止瀉、改善腸功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等對癥治療后癥狀改善不明顯，后經(jīng)胸部CT及病理證實(shí)分別為肺腺癌和小細(xì)胞肺癌。2例進(jìn)食后哽噎感患者查胃鏡食管胃亦未見明顯異常，擬“神經(jīng)癥”治療未見好轉(zhuǎn)反而加重，經(jīng)胸部CT檢查提示肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮為縱隔食管旁淋巴結(jié)腫大壓迫引起癥狀，后證實(shí)均為肺腺癌。

以上11例患者經(jīng)手術(shù)聯(lián)合化療或單純化療后癥狀緩解。2例病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌的低鈉血癥患者予EP（足葉乙甙+順鉑）方案化療一療程后低鈉血癥糾正，復(fù)查CT肺部腫塊明顯縮小。但在第二療程化療結(jié)束后2～3 d又出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、納差，考慮為化療的不良反應(yīng)，經(jīng)對癥治療癥狀未見好轉(zhuǎn)，次日出現(xiàn)意識障礙，急查血鈉下降明顯，分別為110、112 mmol/L，經(jīng)補(bǔ)鈉等對癥治療后血鈉恢復(fù)正常，患者癥狀再次消失。

2 討論

早在1938年，Winkies和Grankshow發(fā)現(xiàn)肺癌伴低鈉血癥和尿鈉增高。20年后Schwartz等認(rèn)為此現(xiàn)象與腫瘤分泌不適當(dāng)?shù)目估蚣に兀ˋDH）有關(guān)，遂命名為SIADH。至今已發(fā)現(xiàn)伴有SIADH的疾病60多種，多數(shù)為惡性腫瘤，以肺癌最為常見，其中小細(xì)胞肺癌占90%。SIADH由惡性腫瘤導(dǎo)致異位ADH分泌亢進(jìn)所致[1]，主要診斷依據(jù)有：①血清鈉<130 mmol/L；②血漿滲透壓<270 mmol/L；③尿滲透壓>血漿滲透壓；④尿鈉濃度>30 mmol/L；⑤腎功能、垂體腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能正常；⑥存在相關(guān)原發(fā)病或用藥史；⑦血漿ADH濃度異常升高。本組以惡心、嘔吐、厭食為首發(fā)表現(xiàn)的7例患者均存在低鈉血癥，考慮為低鈉引起腦細(xì)胞水腫所致。經(jīng)補(bǔ)鈉等對癥治療后仍有反復(fù)低鈉，后被證實(shí)為肺癌合并SIADH，亦以小細(xì)胞肺癌多見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。一般來說，腫瘤合并SIADH可隨腫瘤的切除、放化療的顯效而使血鈉恢復(fù)正常。本組7例患者經(jīng)積極抗腫瘤治療后血鈉亦恢復(fù)正常，癥狀消失。但尚有2例患者好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)急劇低鈉，考慮與順鉑等化療藥物誘發(fā)有關(guān)，順鉑引發(fā)低鈉血癥目前機(jī)制尚未明確[2]，可能為藥物本身對腎臟的毒性作用，引起腎性失鹽綜合征或SIADH，腎排鈉明顯增多誘發(fā)低鈉血癥[2-4]；而化療中用順鉑時(shí)大量水化利尿也可能是導(dǎo)致血清鈉低的原因之一[5]。故在臨床工作中，如遇到惡性腫瘤合并SIADH患者在有效化療一、二個(gè)療程后出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食等癥狀，不能簡單認(rèn)為是化療引起的胃腸道反應(yīng)，仍應(yīng)高度警惕惡性腫瘤化療中再次出現(xiàn)低鈉血癥可能。

2例以腹瀉為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌患者，完善腸鏡等相關(guān)檢查后予對癥治療未見明顯效果，考慮腸外惡性腫瘤釋放不同活性物質(zhì)引起的類癌綜合征[6]可能。類癌綜合征一般以肺癌發(fā)生多見，其典型特征為皮膚、心血管、胃腸道和呼吸道功能異常，主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫、胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腹瀉、心動(dòng)過速、喘息、瘙癢和感覺異常[6-7]。這些癥狀和體征與腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)有關(guān)，除5-羥色胺外還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。本組2例患者出現(xiàn)腹瀉，可能為肺癌釋放的活性物質(zhì)5-羥色胺對節(jié)前迷走神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的刺激作用，使胃腸道動(dòng)力增強(qiáng)，分泌增多。

本組有2例出現(xiàn)進(jìn)行性哽噎感的患者行胃鏡等相關(guān)檢查后未見明顯異常，擬“消化道神經(jīng)官能癥”治療未見效果，后證實(shí)為肺癌縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫食管所致。這也提醒我們臨床醫(yī)師，遇到此類患者應(yīng)拓寬思路，應(yīng)考慮到是否為鄰近腫瘤外壓引起癥狀。

本組以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌患者中，臨床上往往以低鈉血癥引起消化道癥狀多見，當(dāng)一般原因不能解釋低鈉血癥時(shí)，應(yīng)想到惡性腫瘤特別是肺癌合并SIADH可能。同樣，當(dāng)非低鈉血癥引起的消化道癥狀常規(guī)檢查不能明確病因時(shí)，亦應(yīng)警惕其他系統(tǒng)惡性腫瘤的可能。

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