賈繼東*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心（100050）

為促進(jìn)我國(guó)慢性乙型肝炎（CHB）預(yù)防和臨床診治的規(guī)范化，2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家制訂了我國(guó)第一部《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近年來(lái)，我國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)發(fā)生了重大變化，國(guó)內(nèi)外有關(guān)乙型肝炎預(yù)防和治療的新成果也陸續(xù)發(fā)表。本著與時(shí)俱進(jìn)的精神，上述兩個(gè)分會(huì)的有關(guān)專家經(jīng)過(guò)認(rèn)真修改和反復(fù)討論，于2010年12月10日在北京發(fā)布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡(jiǎn)稱2010版指南）[2]。為便于臨床醫(yī)師了解2010版指南的主要內(nèi)容，現(xiàn)對(duì)其要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

一、流行病學(xué)、自然史和預(yù)防

在流行病學(xué)方面，2010版指南采用了2006年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果。該資料顯示我國(guó)人群中HBsAg陽(yáng)性率已由1992年的9.75%下降到7.18%[3,4]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，目前我國(guó)已經(jīng)由乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行區(qū)（HBsAg流行率＞8%）進(jìn)入到中流行區(qū)（2%～8%），這主要得益于自從1992年開始實(shí)施的新生兒乙型肝炎疫苗普種計(jì)劃[5]，這是我國(guó)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域取得的巨大成就，得到了世界衛(wèi)生組織的充分肯定[6]。

2010版指南將慢性HBV感染的自然史分為4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期。這種分期更有助于理解抗病毒治療的適應(yīng)證，即主要針對(duì)免疫清除期（HBeAg陽(yáng)性）和再活動(dòng)期（HBeAg陰性）的CHB患者。

2010版指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)乙型肝炎疫苗接種在乙型肝炎預(yù)防中的關(guān)鍵地位，并增加了對(duì)注射乙型肝炎疫苗后無(wú)應(yīng)答成人可以注射60 μg疫苗的建議。同時(shí)指出，在接種乙型肝炎疫苗前不進(jìn)行乙型肝炎感染標(biāo)記物檢查也是安全的，而且其成本效益比更好。

二、抗病毒治療的目標(biāo)和適應(yīng)證

2010版指南仍將乙型肝炎抗病毒治療的總目標(biāo)描述為：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。因近年有研究[7]顯示，即使在HBsAg轉(zhuǎn)陰的個(gè)體，其肝組織中仍可檢出共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），故2010版指南未再提及“清除HBV”。

2010版指南仍將HBeAg陽(yáng)性CHB者HBV DNA≥105拷貝/ml（相當(dāng)于 20 000 IU/ml）、HBeAg陰性者HBV DNA≥104拷貝/ml（相當(dāng)于2000 IU/ml）作為抗病毒治療的適應(yīng)證?？紤]到在有些情況下，血清轉(zhuǎn)氨酶水平并不能準(zhǔn)確反映肝臟組織學(xué)分級(jí)和分期，故2010版指南強(qiáng)調(diào)如果Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）≥4、或炎癥壞死≥G2、或纖維化≥S2時(shí)，也需進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)ALT僅輕度升高，但年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療；對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡＞40歲者，應(yīng)根據(jù)組織學(xué)病變決定是否治療。

2010版指南對(duì)代償期肝硬化患者治療指征進(jìn)一步放寬。不論ALT水平，HBeAg陽(yáng)性者HBV DNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為 HBV DNA≥103拷貝/ml即可開始抗病毒治療；而且對(duì)于HBV DNA可檢測(cè)到、但未達(dá)到上述水平者，如有疾病活動(dòng)或進(jìn)展的證據(jù)、且無(wú)其他原因可解釋，亦可開始抗病毒治療。對(duì)于失代償期肝硬化，只要能檢出HBV DNA，不論轉(zhuǎn)氨酶是否升高，均應(yīng)開始接受治療。

三、抗病毒藥物的選擇

目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗病毒藥物主要包括干擾素類和核苷（酸）類藥物兩大類，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)?？紤]到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保報(bào)銷政策等方面的現(xiàn)實(shí)情況，我國(guó)2010版指南將普通干擾素α、聚乙二醇干擾素α、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定均列為一線藥物，但明確建議如果條件允許，應(yīng)盡量選用高效、低耐藥的藥物。

四、療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)

2010版指南對(duì)CHB抗病毒的療程描述更為明確：即對(duì)HBeAg陽(yáng)性者達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固一年、且總療程不少于兩年，對(duì)于HBeAg陰性者達(dá)到HBV DNA轉(zhuǎn)陰和ALT復(fù)常后再鞏固一年半、且總療程不少于兩年半，可以考慮停藥但不是必須停藥，因?yàn)檠娱L(zhǎng)療程有助于減少?gòu)?fù)發(fā)。肝硬化特別是失代償期肝硬化患者，需接受長(zhǎng)期抗病毒治療。

五、新增加的內(nèi)容

2010版指南新增加了核苷（酸）類藥物治療的相關(guān)問(wèn)題，內(nèi)容包括治療前、治療中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療、密切關(guān)注患者治療依從性問(wèn)題以及少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理。另一個(gè)新增加的內(nèi)容是有關(guān)耐藥的預(yù)防和處理，詳細(xì)介紹了從藥物選擇、治療中的監(jiān)測(cè)以及耐藥后的處理。此外，在特殊人群治療部分中增加了肝衰竭、HCC和人免疫缺陷病毒（HIV）、HBV合并感染者以及妊娠期的抗病毒治療問(wèn)題。

總之，2010版指南是中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)團(tuán)結(jié)協(xié)作的成果，是集體智慧的結(jié)晶。與其他任何臨床指南一樣，本指南也不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，它可以被新進(jìn)展、新證據(jù)超越，但其基本原則不應(yīng)被違背[8]。只有真正理解和把握指南的精神實(shí)質(zhì)，靈活運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、充分考慮當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源以及患方意愿，才能確保臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為既符合基本規(guī)范，又體現(xiàn)個(gè)性化特征，最終使患者受益。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13(12):881-891.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.

3 Liang X,Bi S,Yang W,et al.Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China--declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination.Vaccine,2009,27(47):6550-6557.

4 Xia GL,Liu CB,Cao HL,et al.Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population.Results from a nationwide cross-sectional seroepidemiologic study of hepatitis A,B,C,D,and E virus infections in China,1992.Int Hepatol Commun,1996,5(1):62-73.

5 Liang X,Bi S,Yang W,et al.Evaluation of the impact of hepatitis B vaccination among children born during 1992-2005 in China.J Infect Dis,2009,200(1):39-47.

6 Wang Y,Jia J.Control of hepatitis B in China:prevention and treatment.Expert Rev Anti Infect Ther,2011,9(1):21-25.

7 Yuen MF,Wong DK,Fung J,et al.HBsAg Seroclearance in chronic hepatitis B in Asian patients:replicative level and risk of hepatocellular carcinoma.Gastroenterology,2008,135(4):1192-1199.

8 賈繼東.以循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待臨床診療指南.中華內(nèi)科雜志,2005,44(9):641-642.