謝進(jìn)喜

(廣西靈山縣婦幼保健院，靈山縣 535400)

膽囊結(jié)石是臨床上一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率約為10%［1］。小切口膽囊切除術(shù)(minilaparotomy cholecystectomy，MC)以傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)為基礎(chǔ)，又吸取了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的優(yōu)點(diǎn)，是基層醫(yī)院腹部外科膽囊切除的首選方式之一［2］。我院于2005年3月至2011年5月行小切口膽囊切除術(shù)28例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2005年3月至2011年5月行小切口膽囊切除術(shù)28例，男9例，女19例;年齡17～75歲，平均48.1歲。萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石3例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石7例，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石18例。病史2 d～23年。伴高血壓病3例，糖尿病4例。

1.2 手術(shù)方法 28例均為擇期手術(shù)。全組均選用連續(xù)硬膜外麻醉，作右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長(zhǎng)3～5 cm，逐層進(jìn)腹，常規(guī)探查肝臟、膽囊、肝外膽管、胃竇及十二指腸球部、胰頭、結(jié)腸肝曲等。以腹壁方頭拉鉤拉開(kāi)右側(cè)腹壁，用窄S形冷光源拉鉤拉開(kāi)肝臟，以稍少S形冷光源拉鉤拉開(kāi)胃竇及十二指腸，如此能較好地顯露術(shù)野。解剖膽總管、肝總管及膽囊管，游離膽囊動(dòng)脈，用深部打結(jié)器結(jié)扎動(dòng)脈及膽囊管后切斷;或自膽囊底部電鉤逆行剝離膽囊至膽囊頸部，距膽總管0.5 cm行結(jié)扎并切除膽囊。膽囊床不予縫合，如有出血，可電凝止血。術(shù)后一般不放引流管。

2 結(jié)果

28例中，除1例因過(guò)度肥胖而擴(kuò)大為常規(guī)切口外，其余27例小切口手術(shù)均成功，切口長(zhǎng)度為 3～5 cm，平均3.0 cm。手術(shù)時(shí)間 26～60 min，平均 30 min。術(shù)中出血20～80 mL，平均30 mL。術(shù)中均無(wú)膽道損傷、膽漏、術(shù)中大出血等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后12～48 h肛門(mén)排氣。術(shù)后1 d下床活動(dòng)并進(jìn)食流質(zhì)飲食，2 d進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后無(wú)切口積液、脂肪液化、開(kāi)裂和感染等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因價(jià)格昂貴，需要全麻、氣腹和一定的腔鏡技術(shù)，在基層醫(yī)院難以全面推廣。MC切口?。?］，腹壁切口長(zhǎng)度3～5 cm，對(duì)部分病人不切斷腹直肌，不進(jìn)腹探查，對(duì)腹腔干擾少。與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比，MC不增加手術(shù)并發(fā)癥，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，操作快，縮短了手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少;MC對(duì)胃腸的干擾很小，病人術(shù)后的胃腸恢復(fù)快，大多數(shù)病人術(shù)后第2天就能進(jìn)食，3～4 d恢復(fù)正常飲食;可減少輸液量、抗生素和住院天數(shù)，費(fèi)用低［4］;并且不需要昂貴的器械和設(shè)備，不需要專(zhuān)門(mén)的技術(shù)培訓(xùn)，因而更容易在基層醫(yī)院開(kāi)展。

MC在連續(xù)硬膜外麻醉下順利完成手術(shù)，但對(duì)于高齡、恐懼手術(shù)、高血壓心臟病、特別肥胖的病人宜選擇氣管插管全麻［5］。MC要保證切口內(nèi)有良好的照明，最好有冷光源。由于切口小，在膽囊切除前術(shù)野很小，常規(guī)打結(jié)困難，可應(yīng)用深部打結(jié)器打結(jié)。在操作過(guò)程中，切口小造成膽囊三角暴露困難，膽囊管、膽囊動(dòng)脈處理困難。我們利用三爪或五爪拉鉤，臂細(xì)不占手術(shù)切口位置，不影響操作，使膽囊三角暴露清楚。一般情況下，MC的順行切除較易操作，但對(duì)復(fù)雜膽囊切除要靈活采取順、逆切除，在解剖膽囊三角時(shí)，還要注意血管、膽管位置變異［6］;確認(rèn)膽囊管與膽囊壺腹的相對(duì)位置，切忌盲目切割［7］;充分運(yùn)用吸引器的刮吸作用，鈍性游離，避免損傷膽管或血管。我們?cè)诜蛛x膽囊三角時(shí)采取循序漸進(jìn)的方法，因有時(shí)有變異的從三角通過(guò)的右肝動(dòng)脈、副肝管、門(mén)靜脈分支等，分離膽囊動(dòng)脈時(shí)盡量靠近膽囊頸部，這樣操作能遠(yuǎn)離它們，避免損傷。如本組有7例，由于膽總管纖細(xì)，膽囊管短粗，或因膽總管從內(nèi)下到外上行過(guò)程過(guò)斜，事先解剖牽開(kāi)的所謂“膽囊管”實(shí)系為膽總管，均是在仔細(xì)解剖Calot三角時(shí)才發(fā)現(xiàn)，避免了膽總管的橫斷損傷。同時(shí)術(shù)中牽拉膽囊要輕柔，防止撕裂膽囊床導(dǎo)致肝面滲血。術(shù)中遇到出血時(shí)，不應(yīng)盲目鉗夾，應(yīng)吸凈積血，顯露視野后進(jìn)行止血。絕大多數(shù)出血通過(guò)吸凈積血、干紗布?jí)浩绕毯笤僦寡?，都可以得到良好處理。此外，還強(qiáng)調(diào)術(shù)者之間的配合經(jīng)驗(yàn)，并不盲目追求速度，手術(shù)重要步驟完成后，要仔細(xì)檢查術(shù)野有無(wú)活動(dòng)性滲血及膽漏及解剖關(guān)系是否清楚等。

小切口膽囊切除手術(shù)術(shù)野窄而深，給術(shù)者操作帶來(lái)較大困難［8］，存在一定并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)告膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性肝門(mén)部膽管損傷的發(fā)生率為0.1% ～0.3%［9］。手術(shù)結(jié)束前用干凈紗布置放于膽囊床及膽囊三角處以檢查有無(wú)滲血、膽汁漏，并檢查切除的膽囊標(biāo)本，有助于早期發(fā)現(xiàn)損傷、早期處理。術(shù)中一旦發(fā)生意外，諸如難以控制的出血、術(shù)野不清楚、識(shí)別局部解剖有困難或發(fā)現(xiàn)解剖異常、膽囊炎癥重、周?chē)鷱V泛致密、分離困難、發(fā)生副損傷等，應(yīng)果斷擴(kuò)大切口，以保證安全。因?yàn)镸C手術(shù)視野狹小，遇到膽囊積液而使膽囊明顯脹大時(shí)，要先穿刺減壓，以免過(guò)大的膽囊阻礙手術(shù)視野，造成膽管損傷。千萬(wàn)不能只強(qiáng)調(diào)切口小而勉強(qiáng)操作，必須以患者的安全為第一，以免造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，小切口膽囊切除術(shù)是實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與積累，它具有病人接受性好，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)節(jié)約，容易掌握，易于推廣的優(yōu)點(diǎn)，在膽道外科手術(shù)中具有一定價(jià)值。

［1］范顯文，胡 海.微小切口膽囊切開(kāi)取石術(shù)28例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(6):712 －713.

［2］王 平，馬旭芬.小切口膽囊切除189例體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，1(12):83 －84.

［3］顧興偉，金 榮.小切口膽囊切除328例臨床分析［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5(7):62 －63.

［4］高寶泉.小切口膽囊切除膽總管探查275例［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2007，18(2):126 －127.

［5］孫志海.460例小切口膽囊切除治療體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19(10):1175 －1176.

［6］黃永發(fā)，黃家樅，唐 濤.選擇性腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(1):24 －26.

［7］白宏治，張銀峰，陳 飛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)160例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(9):19 －150.

［8］王 堅(jiān)，任猶峻，仲衛(wèi)大，等.小切口膽囊切除術(shù)致醫(yī)源性膽道損傷的原因和預(yù)防［J］.肝膽胰外科雜志，1997，9(1):29.

［9］徐書(shū)福，許玉友，鄒米紅.切口膽囊切除不同方法的探討［J］.肝膽外科雜志，2002，10(2):127 －128.