林君挺，高雄偉，鄭金榮，吳杰

（溫嶺市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 臺州 317502）

Cushing潰瘍是顱腦損傷后發(fā)生的嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥之一，潰瘍可見于食管、胃與十二指腸等處，為病情兇險、預(yù)后不良的一種征兆。故在顱腦損傷后早期開始預(yù)防Cushing潰瘍或在消化道出血后積極進(jìn)行治療，對改善重型顱腦損傷的病情與預(yù)后有重要意義。本研究回顧我院1996年1月至2010年10月間收治的131例顱腦損傷后并發(fā)Cushing潰瘍患者的臨床資料，并對其臨床、病理特點與預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男93例，女38例，年齡11～78歲，平均（38.4±0.5）歲，14歲以下16例，65歲以上27例。均有明確的頭部外傷史，傷前無明確的消化道疾病史，且在治療過程中因發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便和（或）經(jīng)胃管抽吸空腹胃液呈咖啡色或鮮紅色、潛血實驗陽性而被確診為Cushing潰瘍。其中交通傷63例，高處墜落傷47例，頭部打擊傷21例?；杳詴r間5 h～62 d，平均15.6 d。入院時按照格拉斯哥（GCS）計分將本組病例進(jìn)行分型：中型（GCS 9～12分）8例，占6.1%，包括腦挫裂傷8例，硬膜下血腫2例，腦內(nèi)血腫1例，合并肋骨骨折1例，肺挫傷1例，氣胸1例，肺部感染3例。重型（GCS 3～8分）123例，占93.9%；其中GCS 3～5分79例，占60.3%，GCS 6～8分44例，占33.6%。包括原發(fā)性腦干損傷56例，廣泛性腦挫裂傷42例，硬膜外血腫27例，硬膜下血腫55例，腦內(nèi)血腫43例，混合性顱內(nèi)血腫39例。合并胸部損傷21例，包括肋骨骨折18例，肺挫傷9例，氣胸4例；腹部損傷19例，包括肝挫傷7例，脾破裂11例，腎挫傷4例；脊柱骨折13例，骨盆骨折9例，四肢骨折41例；休克35例，肺部感染68例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組傷后首次發(fā)生上消化道出血的時間：3 d以內(nèi)19例，占14.5%；4～7 d 27例，占20.6%；8～14 d 68例，占51.9%；15 d以上 17例，占13.0%。有明顯上消化道出血的臨床表現(xiàn)者114例，包括嘔血23例，占17.6%；黑便91例，占69.5%；其中診斷為胃穿孔7例；無嘔血或黑便，但抽吸空腹胃液呈咖啡色或鮮紅色、潛血實驗陽性17例，占13.0%。有22例發(fā)生反復(fù)性消化道出血，再次出血的時間在首次出血治愈后5～14 d，發(fā)生2次出血者15例，3次出血者7例。每次出血量在200～400 mL，每次持續(xù)時間為3～7 d。

1.3 潰瘍發(fā)生部位及病理特點 本組有12例行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)潰瘍灶在十二指腸球部2例，胃體部6例，胃小彎近幽門部3例，胃底部1例，表現(xiàn)為黏膜局限性糜爛，形態(tài)不規(guī)則，病變累及肌層，未見穿孔；有7例穿孔患者行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍灶位于十二指腸球部1例，胃小彎近幽門部2例，賁門部1例，胃體部3例。

1.4 治療 在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，對所有消化道出血患者應(yīng)用H2受體拮抗劑，靜滴西咪替丁針0.4 g/d；留置胃管，早晚各抽胃液1次，測pH值，并觀察胃液顏色，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡樣改變，或pH值<5.0時，即行胃腸減壓，從胃管注入氫氧化鋁凝膠50 mL，每天2～3次，并加用洛賽克40 mg靜脈注射1次/d，通過胃管以生理鹽水灌洗胃腔，稀釋胃液。加用止血藥物，嚴(yán)重出血者，從胃管內(nèi)注入冰鹽水去甲腎上腺素液（去甲腎上腺素液6～8 mg溶入等滲冰鹽水100 mL中），每4～6 h重復(fù)使用1次。停用糖皮質(zhì)激素類藥物。經(jīng)保守治療無效，有7例行胃部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

以抽吸胃液中無咖啡樣液體、無黑便且隱血試驗陰性為消化道出血控制的指標(biāo)，本組治愈92例，包括入院時病情評估中型8例與重型84例；死亡39例，占29.8%，其中5例死于消化道大出血，21例死于多器官功能衰竭，4例死于肺部感染，2例死于彌散性血管內(nèi)凝血，7例死于腦干功能衰竭。

3 討論

顱腦損傷引發(fā)體內(nèi)多種因素“瀑布樣”連鎖反應(yīng)[1]，最終導(dǎo)致Cushing潰瘍。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是由于顱腦損傷后發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)所致，與胃腸道黏膜局部缺血、低氧相關(guān)。加上治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，此類藥物有促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌、減少胃腸黏膜黏液分泌并使黏膜萎縮的作用，可誘發(fā)和加重胃腸道病變。此外，顱腦損傷后的休克、感染等情況均可成為Cushing潰瘍的促發(fā)因素。

上消化道出血的發(fā)生與顱腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)[2]。本組發(fā)現(xiàn)，發(fā)生Cushing潰瘍的病例中，重型顱腦損傷者占93.9%，其中GCS 3～5分占60.3%，GCS 6～8分占33.6%，遠(yuǎn)多于中型顱腦損傷者，而輕型顱腦損傷者不發(fā)生Cushing潰瘍。由此可見，腦損傷程度越重，GCS評分越低，則發(fā)生Cushing潰瘍的可能性就越大。因此，臨床上對于GCS評分低于12分，尤其是低于8分的重型顱腦損傷者，應(yīng)該高度警惕其發(fā)生Cushing潰瘍的危險性。而且，顱腦損傷與Cushing潰瘍二者之間又會形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重病情。一旦在顱腦損傷的治療過程中出現(xiàn)Cushing潰瘍，則提示病情加重。我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生Cushing潰瘍的患者通?；杳詴r間較長，本組病例平均昏迷時間為15.6 d。

Cushing潰瘍通常發(fā)生于顱腦損傷后1～2周，本組占51.9%，少數(shù)在傷后數(shù)小時，與文獻(xiàn)[3]報道基本一致。潰瘍病灶多位于胃體、胃底部，通常深而具穿透性，少數(shù)穿孔。臨床表現(xiàn)與出血量、出血急緩相關(guān)，典型表現(xiàn)是嘔血、排柏油樣便或在留置胃管中抽出咖啡樣液體，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脈率細(xì)速、皮膚濕冷、血壓下降等低血容量休克的表現(xiàn)。在顱腦損傷的診療中，若昏迷患者出現(xiàn)不明原因的血壓下降或休克表現(xiàn)，在排除中毒性或者失血性休克等常見病因以外，即使未出現(xiàn)嘔血、便血等明顯的臨床表現(xiàn)，但也要注意結(jié)合血紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降等指標(biāo)，考慮有早期胃腸道出血的可能性。早期置入胃管，動態(tài)監(jiān)測胃液變化、生命體征及血常規(guī)對早期診斷合并消化道出血以及時治療有重要意義[4]。抽吸胃液并觀察其形狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡樣改變或者隱血試驗陽性，即可確診。

顱腦損傷后Cushing潰瘍的預(yù)防和治療，關(guān)鍵在于治療顱內(nèi)原發(fā)性損傷與繼發(fā)性病變，及時有效地清除顱內(nèi)占位性血腫或者壞死腦組織，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓力。盡早去除機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的原因，解除機(jī)體的持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，是預(yù)防Cushing潰瘍的根本措施。還要注意維持正常的血氧濃度，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，抗休克，治療感染等。而如何保護(hù)胃黏膜是預(yù)防和治療Cushing潰瘍的重點。嚴(yán)重顱腦損傷尤其是下丘腦損傷時，可預(yù)防性地使用氫氧化鋁凝膠或適量的質(zhì)子泵抑制劑，可以抑制胃酸分泌，提高胃液pH值，減輕胃腸黏膜的損害。停用糖皮質(zhì)激素類藥物。維持能量代謝平衡，予以靜脈高價營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，有助于胃黏膜的再生修復(fù)。早期置留胃管既可以進(jìn)行胃液監(jiān)測，定時抽吸胃液測pH值，如pH值偏低，可以通過胃管稀釋胃液及堿化胃酸，或行胃腸減壓，從而避免大出血的發(fā)生；又可進(jìn)行管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，中和胃酸，增強(qiáng)胃黏膜屏障功能，防止細(xì)菌遷徙，保持腸內(nèi)正常菌群分布，從而減少Cushing潰瘍的發(fā)生。對于反復(fù)發(fā)作性消化道出血患者，應(yīng)該力爭胃鏡檢查，明確出血原因，可以在胃鏡下直接止血；若明確系動脈性出血，出血量大或者反復(fù)出血、經(jīng)保守治療無效者，則需要急診手術(shù)，本組有7例行胃部分切除術(shù)，效果良好。

[1] Labeur M, Theodoropoulou M, Sievers C, et al. New aspects in the diagnosis and treatment of Cushing diseas[J].Front Horm Res,2006,35(3):169-178.

[2] 宋洋,徐永茂,江興松,等.重型顱腦損傷后反復(fù)發(fā)作性上消化道出血[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,30(10):666-667.

[3] 甘林,王姍. 非手術(shù)治療重型顱腦外傷合并上消化道出血30例臨床分析[J].西南軍醫(yī),2006,8(4):28-29.

[4] 董魁星,齊洪武. 重型顱腦損傷并消化道出血72例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2007,20(12):7-8.