袁海，鄭續(xù)，王小同

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 康復、腦科中心，浙江 溫州 325027)

循證醫(yī)學的興起，表明了人們對醫(yī)學認識的深化，它既是科學思維模式，又是科學方法?？陀^的、系統(tǒng)的循證醫(yī)學正逐漸取代傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學在指導康復醫(yī)學診療中占據(jù)重要地位，康復循證醫(yī)學體系逐步形成。

1 循證醫(yī)學概況

1996年，Sackett等[1]將循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地遵循所能獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療方案”，如今這個概念已廣為接受。循證醫(yī)學是將目前質(zhì)量最好的臨床證據(jù)與醫(yī)生技能以及患者實際情況結(jié)合起來，達到最佳切合點，實施臨床診治；其核心思想是臨床疾病的診療應遵循客觀依據(jù)[2-3]。

循證醫(yī)學應用之前，經(jīng)驗醫(yī)學在臨床診治中占主導地位，是影響臨床診治效果的主要因素之一，經(jīng)驗醫(yī)學往往帶有個人的、孤立的、局部的、片面的、靜止的觀點，這種情況可能出現(xiàn)以下結(jié)果：真正有效的方法可能得不到合理、充分應用，甚至被忽視；過分的信任個別專家意見，對患者診治帶有一定的片面性。循證醫(yī)學具有鮮明的整體性，它依據(jù)當前的最佳證據(jù)，并結(jié)合患者特征實施整體診治；具有全面性，它收集世界范圍內(nèi)的相關資料，重視客觀證據(jù)及研究方法學，制定較為客觀的診治措施；并隨著研究的不斷深入及時更新，具有鮮明的動態(tài)性。它的提出和發(fā)展對診療指南的制定、醫(yī)療手段的決策等產(chǎn)生深遠影響。

目前制定臨床診治指南主要基于牛津循證醫(yī)學中心制定的證據(jù)水平評價標準（見表1）[4-5]，該標準基于研究設計質(zhì)量水平及論證因果關系的強度將證據(jù)水平分為5級，根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量、臨床一致性、臨床意義、實驗普遍性等將推薦級別分為4級。

表1 牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別

循證醫(yī)學遵守此證據(jù)等級，明確指出同質(zhì)性系統(tǒng)評價與大樣本隨機對照研究是質(zhì)量最好的、可信度最高的推薦證據(jù)。系統(tǒng)評價是根據(jù)臨床中所遇到的具體問題，制定納入排除標準，實施世界范圍內(nèi)廣泛的信息收索，篩選、評價資料，利用定性、定量（Meta分析）的分析對資料進行評價，解釋結(jié)果，得出具體的應用范圍及其指導意義。其主要步驟：①提出具體的臨床實踐問題；②檢索相關的醫(yī)學文獻，尋找最佳證據(jù)；③對文章質(zhì)量進行評價；④應用最佳證據(jù)制定康復計劃指導臨床實踐，同時還應評價成本-效益關系。質(zhì)量評價是系統(tǒng)評價的核心，也是最重要組成部分[6]。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的Cochrane圖書館是目前獲得最佳臨床治療措施的基本來源。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)搜索世界范圍內(nèi)相關資料制定系統(tǒng)評價，并及時更新，為臨床治療決策者提供客觀證據(jù)。在國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)設有與康復領域相關版塊，為康復治療決策提供重要的參考依據(jù)。

2 循證醫(yī)學在康復醫(yī)學領域的應用

康復醫(yī)學是多學科交叉的醫(yī)學，其涉及到基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復評定學、康復治療學等，其過程中的各個環(huán)節(jié)的應用都需客觀證據(jù)的支持，循證醫(yī)學在康復領域的應用日益受到康復醫(yī)師和治療師的重視。

2.1 在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復中的應用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)設有神經(jīng)病學康復專業(yè)協(xié)作組：中風組、運動疾患組、癡呆和認知障礙組等。王寧化等[7]基于循證醫(yī)學證據(jù)，總結(jié)腦卒中患者肢體功能恢復的康復治療策略；鐘美容等[8]指出如何對急性腦卒中偏癱患者實施康復循證護理，具有重要指導意義?；谘C醫(yī)學觀點，腦血管病最好的治療方法是卒中單元，為神經(jīng)康復實踐提供了最佳指導證據(jù)。目前國內(nèi)康復領域已經(jīng)逐步開展卒中單元全部或部分內(nèi)容，尤其運用循證醫(yī)學解決具體的臨床問題，收效甚大?；?8例急性腦梗死患者隨機分為循證組和對照組, 循證組查閱相關資料，針對具體問題尋找證據(jù)，制訂并實施康復方案，結(jié)果功能獨立性量表（FIM）、Fugl-Meyer（FAM）運動功能及平衡功能評定循證組均高于對照組（P<0.05）[9]。對50例首發(fā)高血壓腦出血合并吞咽障礙患者進行循證康復，4周后，患者吞咽功能明顯改善（P＜0.05）[10]?；?0例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機分為循證護理組與常規(guī)護理組，結(jié)果循證護理組總有效率為91.3%，對照組總有效率為72%（P＜0.05）[11]。

2.2 在心血管系統(tǒng)疾病康復中的應用 飲食是治療心血管系統(tǒng)疾病的重要措施，Cochrane圖書館系統(tǒng)評價：合理低脂膳食是降低心血管事件的重要措施之一[12]；低鹽飲食短期內(nèi)能有效地平穩(wěn)高血壓患者血壓[13]；戒煙可以有效降低冠心病患者病死率[14]；這些都將有效地指導心血管患者飲食、生活習慣的改善?；? 440例冠心病患者的隨機對照實驗的系統(tǒng)評價指出，運動康復可降低心血管事件27%的病死率[15]。聶采現(xiàn)等[16]綜合目前高血壓病患者康復證據(jù)，指出高血壓病患者康復措施是綜合性的，其中運動療法中以有氧運動為佳。一篇針對經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)患者術(shù)后使用抗凝治療后的肢體制動時間、下床活動時間等問題，進行循證支持，制定康復方案，結(jié)果循證組在不良反應發(fā)生率、心理狀態(tài)、運動能力方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）[17]。對26例冠狀動脈旁路架橋術(shù)患者康復方案進行循證，循證康復護理與常規(guī)護理比較，患者術(shù)后入住ICU 時間、ICU 入住人數(shù)、氣管插管時間均少于對照組（P<0.05）[18]。

2.3 在骨科系統(tǒng)疾病康復中的應用 徐軍教授編譯，南登崑教授校對，費城小組制定的肌肉骨骼障礙臨床康復指南，為我國骨科康復提供了較好的理論依據(jù)。美國物理治療學會組建了費城小組（Philadelphia Panel），該小組主要運用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)所定義的方法（包括文獻檢索、研究選擇、數(shù)據(jù)萃取和數(shù)據(jù)綜合）綜合隨機對照實驗（randomized controlled trials，RCTs)）和觀察研究，制定臨床康復指南。該指南主要包括臨床實踐指南制定的基本方法、下背痛、膝痛、頸痛、肩痛康復干預方法選擇[19-20]。骨科康復醫(yī)學與循證醫(yī)學相結(jié)合，有助于骨科康復的決策指南制定，指導骨科臨床康復[21]。對人工全髖關節(jié)翻修術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)患者術(shù)后康復功能鍛煉實施循證康復，臨床療效評定其優(yōu)良率達90%以上，均無假體松動、脫位等并發(fā)癥發(fā)生[22]?；趯?59例全髖置換術(shù)后患者采用循證康復護理模式，有效減少假體脫位、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

2.4 在其他系統(tǒng)疾病康復中的應用 1999年周士枋教授廣泛收集資料，評定證據(jù)等級，為呼吸系統(tǒng)疾病康復制定出康復指南，確定出各個康復內(nèi)容的推薦等級。成功運用循證醫(yī)學指導呼吸系統(tǒng)疾病康復，取得較好的臨床療效，得到廣泛認同與推廣[24-25]；眼科方面，對30例玻璃體切除術(shù)后俯臥位患者實施循證護理，術(shù)后康復效果良好，未發(fā)生因臥位不當導致的并發(fā)癥[26]。外科，針對199例大面積燒傷患兒康復期出現(xiàn)的問題實施康復循證，取得較高滿意度[27]。老年病學，基于對77例老年吞咽困難患者實施循證康復護理，循證組有效率為94.87%，高于常規(guī)護理有效率（60.53%）（P<0.05）[28]。精神病學，張躍蘭等[29]通過對196例慢性精神分裂癥患者進行循證康復，獲得滿意的效果，對促進精神病患者康復，具有積極的意義。

2.5 在康復治療學、評定學中的應用 目前Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的系統(tǒng)評價所涉及到腦卒中康復治療的內(nèi)容有：卒中單元、語言治療、運動療法、作業(yè)療法等[30]。昆土蘭大學設有專門從事循證康復治療的組織——循證作業(yè)治療組。悉尼大學物理治療學院成立了循證物理治療中心，旨在促進現(xiàn)有最好康復治療證據(jù)的臨床應用?；诙鄧ぷ鹘M對脊髓損傷患者進行研究，指出修正Barthel指數(shù)(MBI)、功能獨立性量表（FIM）具有較高的效度、信度，F(xiàn)IM在描述患者傷殘水平和功能獨立性方面較為敏感和精確，脊髓獨立性評定（SCIM）能較好的評價患者恢復情況，四肢癱功能指數(shù)（QIF）是四肢癱瘓患者臨床評定的一個重要補充[31]。這些都將使康復評定的循證醫(yī)學實踐成為現(xiàn)實。周研等[32]系統(tǒng)評價中闡述了表面肌電圖評定腦卒中康復療效的重要意義。畢齊等[33]指出具體康復療效的評定應納入一般狀態(tài)、運動、言語、吞咽、性功能、精神心理狀態(tài)等內(nèi)容。利用《國際功能、殘疾和健康分類》（WHO-ICF），評估下背痛患者的功能殘損、活動限制等情況，借助鍛煉、教育等方式進行干預，患者在疼痛、功能恢復、心理等方面均有較大改善[34]。

2.6 在中醫(yī)康復領域的應用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)已經(jīng)包括了中醫(yī)藥和針刺療法，這為促進中醫(yī)藥的循證化發(fā)展起重要的作用。整體觀和辨證論治是中醫(yī)核心思想，中醫(yī)治療腦卒中有許多優(yōu)勢，譬如辨證用藥、針灸、推拿等，有著現(xiàn)代醫(yī)學不可替代的作用。針灸和推拿是中醫(yī)治療腦卒中的兩大特色，尤其是針灸療法，在治療中風患者具有重要地位。然而目前的中醫(yī)藥研究多依賴傳統(tǒng)經(jīng)驗以及案例的總結(jié)報告，證據(jù)等級較低，難以取得廣泛認同[35]。醒腦開竅針刺法治療腦卒中患者應用較為廣泛，但尚無循證醫(yī)學證實醒腦開竅針刺法的有效性。近年來中醫(yī)康復的臨床研究呈不斷增多趨勢，然而還存在諸多問題，主要體現(xiàn)在：隨機分配方案使用不當（如使用門診序號、身份證號碼進行分配）；對照組采取措施不嚴格，不能完全反映研究目的；忽視樣本量選擇；針灸療效的研究中，針灸穴位選取、針灸方式選擇、針灸治療缺乏統(tǒng)一性，許多文獻結(jié)局變量選擇，主要借助臨床癥狀，缺乏遠期客觀指標，難以達到預期結(jié)果[36]。王麗平等[37]在實施針灸治療卒中后吞咽困難的系統(tǒng)評價中，指出：由于納入研究質(zhì)量上的缺陷（半隨機），不能對針灸療效得出肯定結(jié)論。張彤等[38]在針刺治療急性缺血性卒中的系統(tǒng)評價中描述造成此研究質(zhì)量較低的一個重要原因是納入文獻未描述采用盲法與分配隱藏，不能得出肯定的針刺療效。

目前我國的康復循證醫(yī)學還處在初級階段，這就要充分汲取循證醫(yī)學的營養(yǎng)，把循證醫(yī)學的概念和方法結(jié)合我國的具體情況，走中國特色的循證康復之路，提高我國康復臨床研究水平。

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