李文輝，劉 穎

（云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

2009年起新醫(yī)改啟動(dòng)，要求公立醫(yī)院“堅(jiān)持公益性，發(fā)揮積極性”，然而醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制不作為，不能調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性朝向組織目標(biāo)，公立醫(yī)院運(yùn)行體制機(jī)制存在根本問題的同時(shí)，人事制度管理已經(jīng)顯得百孔千瘡，對改革的需要更加迫切。

1 公立醫(yī)院人事制度中存在的微觀問題

公立醫(yī)院人事制度中存在的宏觀問題顯而易見，如體制不順、補(bǔ)償不足、管辦合一、政事不分、多頭管理；管理方式單一和手段陳舊，行政人員人浮于事，效率低下；人力資源管理及配置嚴(yán)重欠缺等等。從微觀層面來看。存在以下問題：

1.1 院長無真正意義的人、財(cái)、物權(quán)

雖然公立醫(yī)院人事分配制度改革進(jìn)行多年，但“大鍋飯”、“鐵飯碗”、“旱澇保收”的情況始終無法突破，必須執(zhí)行國家和省、市事業(yè)單位人事、分配制度方面的有關(guān)政策。公立醫(yī)院實(shí)行編制管理，院長沒有用人權(quán)。收費(fèi)價(jià)格由發(fā)改委核準(zhǔn)，院長只是執(zhí)行，工作人員工資多少也是財(cái)政確定。

1.2 醫(yī)院中各級職務(wù)能上不能下

醫(yī)院干部的聘任工作盲目套用政府部門公務(wù)員形式，沒有建立起完整、健全，公開、公平、競爭、擇優(yōu)和能上能下的用人機(jī)制，醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)和實(shí)際工作能力常受忽視?？己肆饔谛问剑t(yī)院與個(gè)人雙方也沒有責(zé)權(quán)利的約定，效果不明顯，考核結(jié)果沒有很好地與各類人員的聘任、使用、分配、獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。一旦受聘或委任就下不來，不能打破“鐵交椅”。平庸無能或犯了錯(cuò)誤者調(diào)換崗位照樣當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)，真正有能力的人又上不去，專業(yè)技術(shù)人員沒有實(shí)行真正的聘任制，聘后管理和聘期考核跟不上。工勤人員仍然是“鐵飯碗”，個(gè)別表現(xiàn)很差或不適合工作需要的人員，很難令其下崗、待崗。

1.3 醫(yī)院各類人員能進(jìn)不能出

實(shí)行了幾年的公立醫(yī)院人事制度“全員聘用制”改革，實(shí)際上是對原事業(yè)單位“干部”和職工的一種形式，往往是人事部門按照上級廳局單位要求出臺(tái)文件、制作表格、證書，由職工填寫，院長蓋章發(fā)放而已，然后年終匯報(bào)“完成了多少多少項(xiàng)年度改革工作”。最終無實(shí)質(zhì)作用，人員一旦以“正式”身份進(jìn)入，就不可能清退。部分單位基于內(nèi)部分配需要進(jìn)行崗位聘任和崗位測評，但多數(shù)是以現(xiàn)有編制設(shè)崗，流于形式，無工作分析和崗位評價(jià)，不能達(dá)到真正的人員流動(dòng)，尤其是一些“富余人員”。

1.4 假聘用和真聘用人員之間的矛盾

除對現(xiàn)有國家編制人員完成“全員聘用”外，許多公立醫(yī)院也確實(shí)開始了真正意義的聘用制，特別是以“合同制用工”的方式聘用臨時(shí)醫(yī)生和護(hù)士。這些臨時(shí)聘用的醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)院工作崗位、職責(zé)與正式員工一樣，得到的報(bào)酬卻相差很多，地位較低下，政治、福利和其它待遇方面容易被“邊緣化”，這部分人心理不平衡，敢怒不敢言，容易與正式職工產(chǎn)生較強(qiáng)的矛盾和對峙。他們責(zé)任心、上進(jìn)心不強(qiáng)、穩(wěn)定性差、隨意性大、易于流動(dòng)不好管理，存在醫(yī)療安全隱患，有些人員抱有不滿情緒離開后在社會(huì)上造成負(fù)面影響。

1.5 無作為的“三級醫(yī)師”制度

公立醫(yī)院實(shí)行國家事業(yè)單位制度，在崗或退休后待遇主要按職務(wù)、職稱、工齡認(rèn)定，職稱晉升又依據(jù)個(gè)人學(xué)歷、資歷等基本條件，造成醫(yī)務(wù)人員和員工“混資歷”現(xiàn)象嚴(yán)重。到年限晉職稱，晉不了職稱混工齡。職稱晉升中論資排輩、年齡設(shè)限、機(jī)制不健全、人才出口封閉等不利于人才發(fā)展的障礙及人事制度改革緩慢造就了大批知識老化、技術(shù)水平不高，臨床思維和解決問題能力不強(qiáng)的“三級醫(yī)師”[1]。

部分這樣的“三級醫(yī)師”年輕時(shí)曾經(jīng)無視上級醫(yī)師或認(rèn)為醫(yī)療之不合理，但由于醫(yī)療傳統(tǒng)制度的延續(xù)和當(dāng)時(shí)無過多的利益沖突，“三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度”執(zhí)行依然尚好。隨著晉職晉升制度弊端的沉積，公立醫(yī)院醫(yī)師人力資源結(jié)構(gòu)越來越不合理，高、中、初三級衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比倒掛為1:0.43:0.15[2]，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張而編制限制，一線醫(yī)務(wù)人員明顯不足，出現(xiàn)“三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度”如同虛設(shè)的局面。經(jīng)常會(huì)形成三級醫(yī)師單干，或僅有一名下級醫(yī)師的境地。加上其他利益方面原因，三級醫(yī)師對下級醫(yī)師常常會(huì)有無可奈何的情況，上級無威信，下級無規(guī)矩。下級醫(yī)師對三級醫(yī)師的指示可以應(yīng)付了事，也可以拒不理睬，甚至病房管理都會(huì)“劃地為界”，手術(shù)臺(tái)上發(fā)生爭議或爭吵，有下級醫(yī)師竟然能夠迫使上級醫(yī)師就范從事下級醫(yī)師的職責(zé)工作。這些客觀現(xiàn)實(shí)的情形最終造成一代又一代“科主任管不了三級醫(yī)師, 三級醫(yī)師管不了二級醫(yī)師，二級醫(yī)師管不了一級醫(yī)師”的惡性循環(huán)。

1.6 灰色激勵(lì)成為潛在動(dòng)力

人力資源管理與績效制度有著密切的聯(lián)系。世界銀行經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出：公立醫(yī)院效率低下、患者不滿、資源浪費(fèi)、人才流失等問題是由其不能根據(jù)醫(yī)院的績效進(jìn)行賞罰、無改變醫(yī)院行為的有效措施、缺乏改善績效的運(yùn)行動(dòng)力等特定制度環(huán)境所引發(fā)的[3]。我國目前公立醫(yī)院運(yùn)行管理雖有以上制度環(huán)境特征，但醫(yī)療效率卻不低下，近年來規(guī)模擴(kuò)張、病人收治大幅度增加，大型公立醫(yī)院的醫(yī)生也很少有自愿離開到私立醫(yī)院的。

公立醫(yī)院實(shí)際存在著兩套績效激勵(lì)指標(biāo)：正式組織指標(biāo)(績效評價(jià)指標(biāo))和非正式組織指標(biāo)。就前者績效獎(jiǎng)金而言，不同醫(yī)院或科室從千元到萬元不等；后者包括臨床、醫(yī)技等一線工作人員的“紅包”、不合理用藥、檢查和藥品回扣、收治病人給予“介紹費(fèi)”等的“灰色收入”，十分難以計(jì)算，但可以肯定，全國范圍統(tǒng)計(jì)，即使目前情況下國家財(cái)政都無能補(bǔ)貼，更不用說公立醫(yī)院改革后國家還必須承擔(dān)“補(bǔ)償機(jī)制”的支出。多數(shù)公立醫(yī)院管理者深知醫(yī)院收入的提高主要并非是醫(yī)院績效政策的激勵(lì)結(jié)果，而是醫(yī)生那些“灰色收入”的誘惑。千元扣款的處罰仍不能“大見成效”或“初見成效”，足可見這“一點(diǎn)點(diǎn)”灰色收入儼然已成了支撐公立醫(yī)院醫(yī)師積極性的主要?jiǎng)恿Α?/p>

這種個(gè)人的行為與期望和以工作崗位、職責(zé)范圍便利謀取私利的現(xiàn)象進(jìn)一步增加了對醫(yī)務(wù)人員人事管理的難度，弱化了醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)、晉升的進(jìn)取心。一些醫(yī)院醫(yī)師晉升為三級醫(yī)師后不愿被聘任，因?yàn)槎夅t(yī)師有更多的實(shí)惠；醫(yī)師拒絕進(jìn)修、不愿提升；一些醫(yī)生只愿坐門診，不愿下病房，原因是：門診病情輕，責(zé)任小，開藥就有“回報(bào)”；臨床醫(yī)師冷漠管理、行政中層干部選拔受到冷遇出現(xiàn)尷尬的情況。

2 推進(jìn)公立醫(yī)院人事制度改革之迫切性

目前，“4成以上居民不滿意醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量和安全問題比較突出，服務(wù)方式和態(tài)度距離群眾要求有較大差距，醫(yī)患關(guān)系存在局部不和諧的嚴(yán)重問題”[4]。衛(wèi)生部《2010年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》的通知，提出“開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管”。全國衛(wèi)生工作會(huì)議出臺(tái)“改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理意見”及“關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見”等等，足可見對醫(yī)改工作的重視。

衛(wèi)生部部長陳竺和黨組書記張茅分別指出，“要用3年時(shí)間在五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域取得突破，讓群眾得到‘看得見、摸得著’的實(shí)惠，時(shí)間更加緊迫，任務(wù)更加繁重，壓力更加巨大”[5]，“深化醫(yī)改是從制度層面解決長期積淀下來的體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性矛盾，直接涉及到方方面面的利益調(diào)整，有些利益關(guān)系已經(jīng)相當(dāng)牢固，需要下大力氣進(jìn)行改革”[6]?！?010年是全面推進(jìn)醫(yī)改的攻堅(jiān)之年”[6]，公立醫(yī)院將推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度；開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作；探索建立電子病歷，并與居民健康檔案相對接；擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，鼓勵(lì)高年資醫(yī)師到基層服務(wù)的一系列措施。

客觀地說，這一切都是美好的愿望和計(jì)劃而已，怎樣做到？如何實(shí)施？需要政策作保障。2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議”[5]的報(bào)告就提出“新一輪的醫(yī)療體制改革即將啟動(dòng)”，輿論界也強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院人事分配制度改革的迫切性與可行性。6年過去了，誠如網(wǎng)友聲稱的“年年喊改，年年改，改了之后還要改，但結(jié)果怎么樣？患者說費(fèi)用貴，看病難；醫(yī)生說工作環(huán)境差，待遇低。問題在哪？其實(shí)大家都清楚，可就是沒有人去做點(diǎn)事實(shí)”。所以，現(xiàn)在的問題不是改不改，而是迫切需要實(shí)實(shí)在在地改。

歸根到底，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，合理布局、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、形成科學(xué)規(guī)范管理體制與補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制等大的原則確定后，不解決公立醫(yī)院人事制度深層次問題，調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性，公立醫(yī)院服務(wù)管理等一系列改革就不可能成功。因此，創(chuàng)新公立醫(yī)院體制機(jī)制，建立富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系急切需要解決包括以上提到尖銳而深刻的矛盾，推進(jìn)人事制度改革，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，把目標(biāo)實(shí)現(xiàn)實(shí)實(shí)在在地落實(shí)到每個(gè)人的身上。

3 結(jié)語

2010年2月23日國家五部門發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》并確定試點(diǎn)范圍。實(shí)際上，昆明、成都、深圳、廈門等各地早已經(jīng)開始了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，昆明醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，還醫(yī)生以“自由身”；成都率先成立“醫(yī)院管理局”，1月5日正式啟動(dòng)“管辦分離”；深圳建立法人治理結(jié)構(gòu)，取消人事編制，實(shí)行員工“同工同酬”等，各地全面推行院長負(fù)責(zé)制，以人事制度和分配制度改革為突破口，砸壞“鐵飯碗”，將“單位人”變?yōu)椤吧鐣?huì)人”，事業(yè)單位建立全員聘用制和績效工資制。2011年國家深化事業(yè)單位制度改革正式啟動(dòng)，轟轟烈烈的公立醫(yī)院改革風(fēng)暴即將來臨。

[1]李文輝.新醫(yī)改后大型公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)管理[D].昆明:云南大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文集,2005:10.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會(huì).中國醫(yī)師人力資源發(fā)展研究階段性報(bào)告[R].北京：2004-06-24.

[3]Melitta Jakab, Abril Harding, Alexander Preker,et al.Module on Organizational Reform and Management of Public：Providers:Focus on Hospital［R].Washington: The Word Bank,2000.

[4]陳 竺.以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為中心，全面做好衛(wèi)生工作努力提高全民健康水平——在2010年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的工作報(bào)告[R].北京：2010-01-05.

[5]張 茅.在2010年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上總結(jié)講話[R]. 北京:2010-01-06.

[6]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組.對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議[R].北京:2005-07-29.