黃毅龍文

(廣西鳳山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鳳山縣 547600)

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中死亡率最高的疾病，多年來一直是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，對(duì)于高血壓腦出血的外科治療方法也朝微創(chuàng)方向不斷發(fā)展。2006年1月至2010年12月，我院隨機(jī)采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療93例高血壓腦出血，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例高血壓腦出血患者，其中男性61例，女性32例，年齡34～82歲，平均58歲。術(shù)前均行頭顱CT檢查，血腫位于丘腦25例，基底節(jié)區(qū)38例，外囊30例，其中破入腦室32例;血腫大小30～39 mL 10例，40～49 mL 28例，50～59 mL 31例，60～70 mL 24例?；杳?2例，偏癱 93例，術(shù)前 GCS(Glasgow coma scale)評(píng)分:6～8分54例，9～12分39例。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組和小骨窗開顱組年齡無明顯差別，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組腦出血量30～70 mL，平均40 mL，小骨窗開顱組腦出血量40～70 mL，平均55 mL，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組和小骨窗開顱組腦出血量無明顯差別。兩組病例的病情大體相似。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 高血壓腦出血或自發(fā)性腦出血(排除動(dòng)脈瘤或血管畸形、血液病引起的血腫)，出血部位位于幕上，血腫量大于30 mL，GCS評(píng)分大于5分，術(shù)前無腦疝或腦疝早期，有手術(shù)適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證，可隨訪病例。

1.3 治療方法 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分成兩組，即顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組50例和小骨窗開顱血腫清除術(shù)組43例。①顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)組:采用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，按《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》一書，規(guī)范開展顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)。根據(jù)頭顱CT片、頭皮金屬標(biāo)志物或直接根據(jù)顱骨骨性標(biāo)志，以腦血腫最大平面為穿刺平面，血腫與頭皮最近為穿刺點(diǎn)，避開頭皮、硬腦膜、側(cè)裂血管及大腦主要功能區(qū)，選擇長度合適的穿刺針。清醒或者昏迷病人手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意保持病人安靜，擺好頭部體位，以利于穿刺靶點(diǎn)及方向，深部穿刺時(shí)最好按放限位器，穿刺針通過顱骨后緩慢進(jìn)針，一般穿刺針通過腦組織至血腫后大部分有突破感，之后緩慢放出血性液，首次放出不能太多，一般放出占血腫量30%～40%為宜。如病人已出現(xiàn)腦疝，可適量多引流血腫或腦脊液，根據(jù)病人的病情而定。YL-I型針一般留置3～5 d，可予注射尿激酶灌注顱內(nèi)血腫，以利于血腫體外引流。必要時(shí)引流管可適當(dāng)延長，但注意換藥，無菌操作，防止顱內(nèi)感染出現(xiàn)。②小骨窗開顱組:全麻下距血腫最近處做一約5 cm長直切口，顱骨鉆孔并擴(kuò)大直徑3 cm骨窗，切開硬腦膜，用冷光源照或顯微鏡下自腦溝進(jìn)入血腫腔清除血腫，止血滿意后放引流管，關(guān)顱，引流管一般留置24～48 h。應(yīng)用小骨窗對(duì)于那些血腫相對(duì)較大、腦中線結(jié)構(gòu)偏移較明顯，或已處于腦疝狀態(tài)的危重患者，一次性就能將大部分或全部血腫清除干凈，緩解顱內(nèi)壓是其最大優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)。③術(shù)后處理:術(shù)后予營養(yǎng)、保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防感染、脫水，防治各種并發(fā)癥等治療;病情平穩(wěn)后予癱瘓肢體加強(qiáng)功能鍛煉，電針、高壓氧等康復(fù)治療。

2 結(jié)果

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)患者術(shù)后神志、偏癱開始恢復(fù)時(shí)間分別為(10±3)、(17±4)d。術(shù)后并發(fā)癥:顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)肺部感染5例(5/50)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)肺部感染15例(15/43)。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上的常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等三大特點(diǎn)，其死亡率和致殘率均較高［1］，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來極大的危害，是醫(yī)學(xué)上急待解決的難題。意識(shí)水平和血腫的體積、部位是預(yù)測(cè)高血壓腦出血治療預(yù)后的重要因素:①意識(shí)障礙是腦功能活動(dòng)障礙的本質(zhì)特征，也是反映腦出血患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，如果意識(shí)障礙嚴(yán)重，往往提示患者腦干功能受損嚴(yán)重，手術(shù)難以逆轉(zhuǎn)病情的惡化。因此，在本研究中，選擇術(shù)前GCS評(píng)分大于5分為符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。而在殷小平等［2］的研究中，腦出血患者術(shù)前GCS評(píng)分≤4分的術(shù)后死亡率高達(dá)77.78%。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前意識(shí)水平(GCS評(píng)分)與術(shù)后預(yù)后有密切聯(lián)系，可見，腦出血手術(shù)前意識(shí)水平是評(píng)估患者治療預(yù)后的重要因素［3］。在意識(shí)方面，《中國腦血管病防治指南》對(duì)自發(fā)性腦出血的手術(shù)適應(yīng)證給予特定的陳述，即:GCS評(píng)分≥5分，呈淺昏迷至中度昏迷。腦出血發(fā)病急，病死率高，在短時(shí)間內(nèi)病情急劇進(jìn)展，醫(yī)生接診時(shí)需要根據(jù)患者的意識(shí)水平對(duì)其預(yù)后迅速作出判斷，不僅需要合理選擇病例，而且也應(yīng)該避免手術(shù)的濫用。②血腫體積一直是評(píng)估腦出血患者預(yù)后的重要因素［4］。高血壓腦出血約2/3的病例出血在2 h內(nèi)停止，6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及周圍腦組織的水腫而顱內(nèi)壓增高，血腫周圍的腦組織變性、壞死;一般認(rèn)為，血腫體積越大，灶周腦組織遭受的直接壓迫越嚴(yán)重，顱內(nèi)高壓越明顯，發(fā)生腦疝的幾率越大，因此腦出血術(shù)后預(yù)后越差、病死率越高［5］。③血腫的部位也是影響患者術(shù)后的危險(xiǎn)因素。丘腦出血預(yù)后明顯較基底節(jié)區(qū)、外囊差。國外的臨床觀察證實(shí)，腦出血手術(shù)的預(yù)后與血腫部位有明顯的關(guān)系［6］。此外，腦出血發(fā)病至手術(shù)的間隔也與手術(shù)的預(yù)后有明顯關(guān)系［7］。

隨著CT、MRI問世及微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血從傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)治療。外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕腦出血后一系列繼發(fā)性病理改變，挽救血腫周圍受壓腦組織的功能。目前外科手術(shù)的方法很多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)個(gè)體化選擇手術(shù)方式［8］。傳統(tǒng)的顱內(nèi)血腫手術(shù)方法有:開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去大骨瓣減壓血腫清除術(shù)。本組研究病例主要是采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為:手術(shù)減壓充分，止血效果理想，能一次性血腫清除，減輕腦水腫，防止血管損傷等繼發(fā)性損害，使受損神經(jīng)元盡可能恢復(fù)功能;但手術(shù)操作技術(shù)要求較高，手術(shù)副損傷較大，術(shù)中切開和牽拉正常腦組織才可達(dá)到較深部位的血腫腔，術(shù)后繼發(fā)腦水腫明顯，腦功能恢復(fù)較慢;麻醉要求較高，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響治療效果?？傊_顱手術(shù)無論多么“微創(chuàng)”，對(duì)患者的腦組織和機(jī)體都是一種比較大的損傷，這種損傷在很大程度上抵消了其清除血腫中比較徹底的優(yōu)越性。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的臨床應(yīng)用取得了良好的治療效果。由賈保祥教授發(fā)明的由萬特福公司生產(chǎn)YL-I型一次性碎吸針［9］，它能在短時(shí)間內(nèi)清除顱內(nèi)血腫，手術(shù)安全、具有操作簡單、可靠、治療好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，降低了顱內(nèi)血腫病人死亡率、致殘率，提高生存質(zhì)量，優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，但應(yīng)注意病人的手術(shù)指征，根據(jù)病情及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，要選擇性手術(shù)，隨機(jī)應(yīng)變。其缺點(diǎn):手術(shù)建立硬通道，術(shù)中不能予止血。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證:(1)外傷性顱內(nèi)血腫:①急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30 mL，幕下血腫≥10 mL，病情穩(wěn)定，短期內(nèi)不至于發(fā)生腦疝者;②亞急性、慢性硬膜下血腫;③腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫(同高血壓腦出血的手術(shù)指征);④顱腦外傷、并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水者。(2)高血壓腦出血:①腦葉出血≥30 mL;②基底節(jié)區(qū)腦出血≥30 mL，中線明顯偏移;③丘腦出血≥10 mL;④小腦出血≥10 mL;⑤腦室內(nèi)出血，引流阻塞性腦積水，腦室鑄型;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容積，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者;⑦手術(shù)年齡應(yīng)選擇在65歲以下;(3)其他類型的顱內(nèi)血腫或腦顱腫。(4)緊急救治:對(duì)各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝，危及生命者，應(yīng)立即手術(shù)，以解除或者緩解腦疝。這種治療可作為急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要施救措施，為開顱手術(shù)贏得寶貴的時(shí)間。手術(shù)禁忌證:①腦干功能衰竭;②凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病;③有明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及AVM引起的血腫;④年齡超過70歲，深昏迷病人不宜手術(shù);⑤腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大。本組研究病例主要是高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，其手術(shù)時(shí)機(jī)為:腦出血早期手術(shù)清除血腫壓迫和降低血腫分解代謝產(chǎn)物再損傷、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝發(fā)生是提高生存率與降低死亡傷殘的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為腦血腫早期手術(shù)清除血腫減輕了對(duì)腦組織壓迫和降低血腫分解代謝產(chǎn)物造成的損害，減輕腦水腫，提高患者生存質(zhì)量。手術(shù)時(shí)間窗有超早期手術(shù) ＜6 h，早期手術(shù) ＜6～24 h，中期手術(shù)24～48 h，晚期手術(shù)＞72 h，超早期微創(chuàng)手術(shù)易再發(fā)腦出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大;在病情穩(wěn)定的情況下，筆者主張腦出血后6～24 h手術(shù)較為安全。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦出血的預(yù)后主要取決于血腫大小、部位、類型、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、手術(shù)時(shí)機(jī)及方法，術(shù)后有無再出血，并發(fā)癥的防治等;除此之外，尚有許多因素影響預(yù)后，如年齡、高血壓、糖尿病、應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血、急性腎功能衰竭等，選擇有效的治療方法，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，積極防治處理并發(fā)癥，能提高治愈率，降低死亡率。總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕，療效好，簡便、安全、費(fèi)用低，患者易接受，后遺癥少，預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，減少了顱內(nèi)出血的病死率和病殘率，提高了患者的生存質(zhì)量。

總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的重要手術(shù)方式，救治成功率大體相同。但相比之下，微創(chuàng)清除技術(shù)似乎有更深層次的優(yōu)越性:例如便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，讓患者第一時(shí)間得到及時(shí)、有效的手術(shù)治療，省時(shí)、省費(fèi)用，特別是高齡、體衰的高血壓患者。對(duì)高血壓腦出血而言，目前國內(nèi)外手術(shù)治療還存在較大分歧，但預(yù)防和控制高血壓病是關(guān)鍵已成為共識(shí)。展望未來，干細(xì)胞移植可能給腦出血后遺癥患者帶來希望，這尚需進(jìn)一步研究［10］。

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