覃建雄 黃桂平 吳定濤

(1廣西南寧市中醫(yī)院普外科，南寧市 530001;2廣西民族醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530011)

術后出血是經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)最常見的并發(fā)癥之一。術后持續(xù)出血容易導致尿管堵塞，反復的注射器沖洗或更換尿管，對病人和醫(yī)護人員都是一種很大的心理壓力，出血嚴重者甚至需要手術止血。杜傳軍［1］報道TURP中輸血發(fā)生率高達11.8%。本文回顧性分析我院1998年2月至2011年2月的28例經(jīng)尿道前列腺電切術后出血的病人資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例患者，年齡60～94歲，平均69.7歲;并發(fā)腦中風4例，糖尿病4例，高血壓8例。無術前服用阿司匹林等導致凝血功能明顯障礙的病人。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)21～34分，平均30.1分;生活質(zhì)量評分(QOL)2～6分，平均4.6分;B超測前列腺重量:按長 × 寬 × 高 ×0.51 計算，為 26.8 ～86.5 g，平均 50.4 g;B超測殘余尿量55～235 mL，平均108 mL。

1.2 手術方法 所有病人均取截石位，硬膜外麻醉。采用HAWK F26前列腺電切鏡，電切輸出功率130～160 W，電凝功率65～85 W。沖洗液為5%葡萄糖，沖洗液高度60 cm左右，手術時間30～110 min，平均48 min，8例術中使用止血藥物。無水中毒發(fā)生。術后留置F20～F24三腔導尿管，注水20～40 mL。持續(xù)沖洗膀胱24～48 h后改間斷沖洗，一般沖洗3～4 d。

1.3 一般處理措施 ①對躁動不安的病人給予止痛、制動、鎮(zhèn)定等治療;②將導尿管水囊注水至30～40 mL，并持續(xù)牽拉至大腿內(nèi)側，利用水囊壓迫止血;③加快沖洗速度，酌情使用止血藥物;④如已形成血凝塊，可使用注射器抽吸，必要時立即更換尿管;⑤輸血漿、全血，增加凝血因子;⑥經(jīng)上述處理仍出血不止，血色素不斷下降，甚至休克者，應立即行麻醉后電鏡下止血。

2 結果

術后1～7 d內(nèi)出血(近期出血)23例，經(jīng)積極處理，除6例需電鏡下止血外，其他近期出血患者術后7～14 d全部停止出血;遠期出血患者共5例，經(jīng)門診處理后均能止血。全組病人隨訪2～3個月，無明顯再出血。

3 討論

部分全身性疾病患者易導致術后遠期出血，如合并高血壓、糖尿病、慢性咳嗽、便秘等疾病。此類病人由于愈合慢，容易感染，加上出院后活動增加、外力作用等，容易導致術后遠期反復的出血，但很少引起大出血。除要針對病因進行治療外，術后尤其是出院后要注意隨訪。

3.1 近期出血原因及預防 近期出血為術后1～7 d內(nèi)發(fā)生的出血。本組23例，其原因如下。

3.1.1 術中處理不當 ①術中止血不夠徹底。本組4例在術后2～8 h內(nèi)出現(xiàn)嚴重出血，經(jīng)加快沖洗速度、牽拉導尿管、使用止血藥物等措施，仍出血不止，最后只能再次麻醉后經(jīng)電切鏡下電凝止血。②術后導尿管水囊滑入前列腺窩內(nèi)，影響前列腺的收縮和自身止血。多見于膀胱頸部切除過多，或前列腺過大，切除過多，本組有11例超過60 g。③由于切除創(chuàng)面不整，切穿包膜出血等。如術中不耐心認真止血，易導致止血不徹底，尤其是靜脈出血。④殘留腺體過多，膀胱頸部及精阜修正不徹底，均導致術后排尿困難;前列腺窩內(nèi)壓力增加，也容易導致術后未愈合的創(chuàng)面出血［2］。⑤使用溫度過低的灌洗液易使病人感覺發(fā)冷，同時刺激膀胱括約肌，引起膀胱痙攣出血。

3.1.2 術后處理不當 ①術后尿管血凝塊堵塞，引流不暢，仍然持續(xù)沖洗，使膀胱內(nèi)壓力過度增高，引起膀胱頸部痙攣，可導致出血。本組有3例。②本組有1例病人翻身時尿管過度牽拉，造成膀胱頸撕裂而出血。③沖洗液溫度過低，尤其是冬天，可引起膀胱攣縮，引起出血。

3.1.3 病人的因素 ①不穩(wěn)定性膀胱，頻繁的不自主收縮引起出血。②病人排便困難可導致前列腺窩出血，本組有3例是用力排便時立即出現(xiàn)出血。③術后病人躁動不安，過度用力翻身，導致出血。

3.1.4 防治措施 ①先沿5～7點鐘方向切除前列腺組織，阻斷前列腺的主要供應血管，可減少出血。②強調(diào)按順序逐葉切除，邊切邊止血，尤其是腺體較大時，有時貪快回頭再止血往往找不到出血點，反而更加耗時。③前列腺較大的病例，特別是80 g以上的病例，膀胱頸部不應切除過多，否則術后導尿管水囊滑入前列腺窩，導致前列腺收縮不全，影響止血。吳海洋［3］認為保留部分膀胱黏膜可減少出血。④術畢認真耐心止血，尤其是膀胱頸后唇以及1～11點處的黏膜往往容易出血不止。另外，腺體較大出血較多，尤其是修整尖部時，改用汽化可減少出血［4］。止血不要抱有僥幸心理，因為術中如果出現(xiàn)較大的活動性出血，依靠藥物是不可靠的，同時藥物止血易形成血管栓塞性疾病。⑤如病人煩躁，可使用鎮(zhèn)痛劑;使用解痙劑可防止膀胱痙攣的發(fā)生。⑥術后發(fā)現(xiàn)導尿管不通暢，或沖洗液能進不能出則多為血塊或殘余腺體堵塞，或在尿管形成活瓣，應盡快更換尿管。李蓮英等［5］總結認為，血塊阻塞常發(fā)生于術后24 h內(nèi)。因此，術后24 h內(nèi)持續(xù)有效的膀胱沖洗顯得尤其重要。⑦膀胱沖洗液溫度要適當，夏天一般在25℃左右，冬天30℃左右，可減少膀胱痙攣出血。沖洗速度也要注意調(diào)節(jié)，過快易引起膀胱痙攣出血，過慢則引起血凝堵塞。應根據(jù)引流液顏色進行調(diào)節(jié)，一般80～100滴/min，液柱高60 cm為宜;如果引流不通暢或血色加深，液柱可提高到80 cm，并加快沖洗速度，定時擠捏尿管，必要時用甘油節(jié)注射器抽出血凝塊，防止因引流管阻塞造成膀胱過度充盈而刺激膀胱發(fā)生痙攣［6］。⑧如果膀胱過度充盈，突然減壓后可致膀胱壁彌漫性小血管破裂出血，此時應用電切鏡止血往往無效，可用靜脈注射腦垂體后葉素收縮血管止血，有很好的效果。⑨術后過早下床活動、排便等均可導致出血，所以術前常規(guī)服瀉藥排便，術后3 d盡量不要下床，并給予開塞露刺激排便。⑩經(jīng)上述處理仍出血不止，尤其是不斷形成血凝塊堵塞尿管，無法繼續(xù)沖洗膀胱時，應立即進行電切鏡下電凝止血，不能等待。

3.2 術后遠期出血原因及防治 遠期出血是指術后3 d至拔出尿管后1個月內(nèi)的繼發(fā)性出血。前列腺窩內(nèi)創(chuàng)面完全愈合一般需要3周左右，因此在這個過程中均有再次出血的可能。主要原因為凝固組織壞死脫落，封閉的血管重新打開所致，患者過度活動或便秘是其誘因［7］。本組5例出現(xiàn)遠期出血，4例發(fā)生在術后2周內(nèi)，1例發(fā)生在術后3周內(nèi)。故在術后3周內(nèi)應服用緩瀉劑，保持大便通暢，避免用力排便，適當體力活動，積極治療其他合并疾病，加強出院后健康教育，有利于預防遲發(fā)出血［7］。除劇烈活動導致?lián)p傷出血外，遠期出血一半多為少量短時間的出血，可囑病人休息，多喝水;嚴重者插尿管沖洗膀胱，使用止血藥物，一般均能很快止血。本組均無需手術處理。

［1］杜傳軍，白福鼎，陳繼民，等.前列腺鈥激光剜出術與電切術安全性及療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(9):627 －630.

［2］葉 敏，陳建華，康 健，等.經(jīng)尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血系統(tǒng)的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(7):417－419.

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