楊 麗

胎盤早剝與妊娠期高血壓疾病關(guān)系密切，重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝的母嬰結(jié)局不良，對高危人群進(jìn)行妊娠期高血壓疾病的預(yù)測，早期發(fā)現(xiàn)并治療重度子疒間前期以預(yù)防胎盤早剝的發(fā)生具有重要意義。本文分析31例并發(fā)胎盤早剝的患者的臨床資料，探討重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝的發(fā)生原因和治療要點，以期提高對重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝的預(yù)防和診治水平，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為我院1990年2月—2010年2月重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝31例患者，年齡22~40歲，平均31歲。初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。孕30~34周13例，孕35~40周18例，以經(jīng)產(chǎn)婦晚發(fā)型重度子疒間前期多見[1]?；颊哐獕撼?例孕34周血壓160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）外，30例未進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，血壓180~210/110~130 mm Hg，尿蛋白（+++~++++），重度子疒間前期及胎盤早剝的診斷符合參考文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)與治療 患者以腹部劇痛（臨床典型板狀腹）及陰道出血（≥月經(jīng)量）為主訴12例，胎動消失13例，腹陣痛（宮縮有間歇,宮縮間歇時子宮張力不明顯）伴陰道出血（<月經(jīng)量）6例?；颊呷朐汉螅Ｒ?guī)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，尿蛋白定性及24 h定量監(jiān)測,眼底檢查，進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、B超及多譜勒超聲、胎心監(jiān)護(hù)（NST）等指標(biāo)的監(jiān)測；給予患者常規(guī)對癥處理，包括解痙、鎮(zhèn)靜、適時降壓、促進(jìn)胎肺成熟及胎兒生長，如遇血壓控制不滿意，持續(xù)性腹痛，腎或（和）肝功能損害進(jìn)行性加重，血小板進(jìn)行性減少，子疒間，心力衰竭，胎盤早剝，胎心監(jiān)護(hù)異常，胎兒停止生長等情況及時終止妊娠。

1.3 結(jié)果 2例陰道出血量多，伴陣發(fā)性腹痛，宮縮間歇時子宮張力不明顯，胎心消失，胎死宮內(nèi)，宮口>4 cm，產(chǎn)程進(jìn)展快經(jīng)陰道分娩。本組29例未臨產(chǎn)，估計短時間均不能陰道分娩，即刻采取了剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見早剝面積占胎盤面積的1/5~1/2，出血350~3 000 mL。新生兒阿氏評分1 min評10分16例；重度窒息8例，其中6例復(fù)蘇后5 min評10分，1例復(fù)蘇后5 min評6分，轉(zhuǎn)兒科治療，1例早產(chǎn)兒放棄治療抱回家中；5例已胎死宮內(nèi)。有19例出現(xiàn)不程度子宮胎盤卒中，經(jīng)宮縮劑、鈣劑、熱敷按摩子宮、輸新鮮紅細(xì)胞、血漿等治療。除1例因發(fā)病時間長住院時已經(jīng)休克、發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），術(shù)中子宮胎盤廣泛卒中故行子宮次全切除術(shù)外，其余均成功保留子宮，預(yù)后良好。

2 討論

2.1 胎盤早剝發(fā)生的原因及預(yù)防 胎盤早剝發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與孕婦的血管病變、宮腔壓力減低、子宮靜脈壓增加等因素有關(guān)。在胎盤早剝的病因中約半數(shù)與妊娠期高血壓有密切關(guān)系[3]。在臨床上發(fā)現(xiàn)入院48 h內(nèi)終止妊娠的重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝患者，臨床后果較為嚴(yán)重，多有凝血功能異常、宮內(nèi)死胎或重度新生兒窒息。但也有學(xué)者認(rèn)為即使嚴(yán)格規(guī)律地進(jìn)行產(chǎn)前檢查也不能夠預(yù)防所有的重度子疒間前期和子疒間的發(fā)生[4]。本文發(fā)現(xiàn)31例重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝患者中，有30例未進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，入院時血壓較高，這可能是引發(fā)蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死、破裂出血，形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離的重要原因。故加強基礎(chǔ)婦幼保健工作，提高圍產(chǎn)期建卡率，早期發(fā)現(xiàn)和治療重度子疒間前期，以防止胎盤早剝的發(fā)生是目前較為有效的預(yù)防手段。

2.2 重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝對孕產(chǎn)婦的影響 重度子疒間前期并發(fā)胎盤早剝主要危險為急、慢性出血引起休克，在患者全身重要臟器無器質(zhì)性病變時，如果治療措施得當(dāng)，患者的癥狀在短時間內(nèi)可以明顯改善，預(yù)后較好。本文31例孕產(chǎn)婦無一例死亡。1例并發(fā)DIC早期的患者積極行子宮次全切除后恢復(fù)良好，痊愈出院。

2.3 胎盤早剝的處理 重度子疒間前期患者，未臨產(chǎn)即出現(xiàn)腹痛或陰道流血，一定要警惕胎盤早剝的可能，及時行B超檢查以明確診斷。對于臍帶繞頸或催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦，認(rèn)真觀察產(chǎn)程，及時破膜，觀察羊水性質(zhì)及顏色，如為血性羊水應(yīng)引起重視。胎盤早剝多有比較典型的臨床表現(xiàn)：腹痛及陰道流血,有部分患者僅表現(xiàn)為胎動減少或胎死宮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展到Ⅲ度胎盤早剝，陰道流血量與胎盤剝離面積不成正比，亦不能真正反映失血量的多少，而B超是診斷胎盤早剝最重要的輔助檢查手段，在孕28周以上，B超提示胎盤與子宮壁之間有液性暗區(qū)不均質(zhì)包塊或胎盤異常增厚，須警惕胎盤早剝。對于確診胎盤早剝的患者,如處于休克狀態(tài)，應(yīng)立即開放靜脈通路，迅速補充血容量,改善血液循環(huán)。應(yīng)輸新鮮血及血漿，伴有凝血動能障礙時輸血小板、凝血因子和纖維蛋白原。及時動態(tài)觀察血常規(guī)及凝血功能的變化，防止DIC的發(fā)生。一旦確診Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝，短時間不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩者，無論胎兒成活與否，均在糾正休克同時立即行剖宮產(chǎn)，在胎兒胎盤取出后，立即注射宮縮劑并按摩子宮，發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)好。若出血難以控制，盡早行次全子宮切除。Ⅰ度胎盤早剝患者，在一般情況好，宮口擴張，短時間可經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征及行胎兒監(jiān)護(hù)，陰道試產(chǎn)。

[1]馬玉燕,李萍.重度子癇前期終止妊娠的時機方式與結(jié)局[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(7):499-501

[2] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：78-82．

[3] 楊孜,王伽略,黃萍,等.重度子疒間前期終末器官受累不平行性及其圍產(chǎn)結(jié)局探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(1):10-14.

[4] 楊孜，王伽略，黃萍，等.重度子癇前期臨床發(fā)病類型及特點與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2006,41(5):302-306.