張書紅 徐曉華 劉風(fēng)霖 李 娟 宋 華 趙 煜

近年來，急診胃鏡檢查技術(shù)在兒科的上消化道疾病的病因診斷越來越重要，尤其在對上消化道出血的病因診斷、治療及胃內(nèi)異物鉗取術(shù)方面的作用更為突出。現(xiàn)將我院1999年8月—2009年11月經(jīng)急診胃鏡檢查確診或進(jìn)行治療的297例上消化道疾病患兒的診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 297例中，男192例，女105例，年齡9個月～14歲，平均7.42歲。≤3歲109例（36.8%），4～6歲82例（27.5%），7～14歲106例（35.7%）。以突發(fā)的消化道出血為主要表現(xiàn)者272例，以上消化道異物就診者25例。272例消化道出血患兒中嘔血者166例，黑便者71例，嘔血伴黑便者35例。56例患兒發(fā)病前有服用非甾體抗炎藥病史。暴飲暴食17例，酗酒2例，車禍及外傷致應(yīng)激反應(yīng)4例。重癥感染2例，嚴(yán)重精神刺激1例。部分患兒伴有惡心、腹痛及上腹部不適。155例患兒平素有反酸、呃逆、嘔吐、腹痛病史。19例患兒既往有肝臟病史。25例消化道異物患兒為入院前吞服尖銳性異物。全部患者中失血性貧血113例，32例伴失血性休克，血紅蛋白（Hb）最低34.0 g/L。

1.2 方法 全部患者在入院后48 h內(nèi)采用Olympus XP20或XP240胃鏡進(jìn)行急診鏡檢。以消化道出血為主要表現(xiàn)的272例于病灶部位和（或）胃竇部取黏膜1～3塊活檢，行常規(guī)快速尿素酶幽門螺桿菌（Hp）檢測，其中85例做病理檢查。

1.3 治療原則 全部患兒均予黏膜保護(hù)劑及止血對癥治療。Hp感染相關(guān)的胃炎或潰瘍病確診后即采用奧美拉唑（或雷尼替?。?羥氨芐青霉素（或克拉霉素）+甲硝唑聯(lián)合規(guī)范治療。胃石癥及胃淋巴肉瘤轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查結(jié)果 （1）急性胃黏膜病變82例，占消化道出血患者的30.1%（82/272）。表現(xiàn)為胃體和（或）胃竇黏膜充血水腫，有點片狀出血和（或）多發(fā)淺表性糜爛，考慮為糜爛出血性胃炎。其中37例伴表淺潰瘍形成，包括胃竇22例，胃體6例，胃角3例，十二指腸球部4例,復(fù)合性潰瘍2例。（2）消化性潰瘍102例。其中十二指腸球部潰瘍92例，胃潰瘍10例。（3）淺表性胃炎或伴十二指腸球炎47例。（4）胃底食管靜脈曲張29例。（5）其他6例，包括胃多發(fā)息肉（Peutz-Jeghers綜合征）2例，胃石伴胃潰瘍3例，胃淋巴肉瘤1例。（6）未見出血病灶6例。（7）胃鏡下發(fā)現(xiàn)尖銳性異物25例。297例中Hp檢測陽性者82例。胃鏡下有活動性出血者64例，以黏膜滲血為主，其中12例可見裸露血管出血。

2.2 病理結(jié)果 （1）35例局部黏膜上皮脫落、變性、壞死，覆蓋有纖維素樣滲出物，可見嗜中性粒細(xì)胞浸潤。黏膜及黏膜下血管充血、水腫，有彌漫性或灶性出血。潰瘍者可見黏膜面連續(xù)性破壞，黏膜肌斷裂，有出血和纖維素樣滲出，但潰瘍底部和邊緣無纖維結(jié)締組織，符合急性炎癥改變。（2）47例黏膜上皮細(xì)胞變性，固有膜淺層水腫、充血及炎性細(xì)胞的浸潤，主要為淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，符合黏膜慢性炎癥改變。（3）2例腸黏膜腺體增生，排列紊亂，易見核分裂象，局部見較多炎細(xì)胞浸潤，結(jié)合臨床符合Peutz-Jeghers綜合征。（4）1例見反應(yīng)性淋巴濾泡增生，淋巴瘤細(xì)胞位于淋巴濾泡邊緣帶周圍，部分呈局灶性浸潤，固有膜中見淋巴上皮樣改變。有淋巴濾泡生成，胃腺破壞，考慮胃淋巴肉瘤。

2.3 胃鏡下治療 64例胃鏡下有活動性出血者，經(jīng)鏡下局部噴灑立止血（巴曲酶）或凝血酶，55例于24 h內(nèi)出血停止，9例于72 h內(nèi)出血停止。25例胃內(nèi)尖銳性異物患兒的異物均順利取出，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 預(yù)后 82例急性胃黏膜病變者中16例治療后復(fù)查胃鏡，其中6例糜爛出血性胃炎治療后1周復(fù)查，黏膜完全修復(fù)；1例應(yīng)激性潰瘍治療10 d復(fù)查，潰瘍黏膜愈合正常；9例胃竇多發(fā)潰瘍，2周復(fù)查亦痊愈，無瘢痕形成。

3 討論

上消化道疾病是兒科常見病，特別是急性上消化道出血更是兒科常見急癥，嚴(yán)重時可危及生命。急診胃鏡檢查提高了小兒上消化道出血病因診斷的準(zhǔn)確性。特別是急性胃黏膜病變，由于其病變表淺，經(jīng)治療后黏膜修復(fù)迅速，且愈合后創(chuàng)面不留瘢痕，故急診胃鏡檢查對其確診有重要意義，本組資料確診82例（30.1%），與文獻(xiàn)報道的15%～30%相符[1]。另據(jù)文獻(xiàn)報道，在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，病因診斷陽性率一般達(dá)80%～90%以上[2-3]。對一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的糜爛性胃炎、淺潰瘍，急診胃鏡可迅速做出診斷。胃鏡下可直接觀察病變，了解出血情況，并根據(jù)病灶情況局部噴灑止血藥進(jìn)行止血治療，與鼻飼管打入止血藥對比，針對性更強，減少了盲目性，且止血更迅速[4]。本組資料顯示，64例胃鏡下有活動性出血者，經(jīng)局部噴灑止血藥，24 h內(nèi)出血停止者55例，效果明顯。急診胃鏡檢查除能及時明確胃炎、消化性潰瘍、胃底食管靜脈曲張等常見病外，還能明確如胃石癥、胃腫瘤、Peu?tz-Jeghers綜合征等少見疾病所致的出血病因。胃內(nèi)尖銳性異物亦是兒科常見急癥。文獻(xiàn)報道，雖然大部分異物可順利通過胃腸道而不發(fā)生意外，但是相關(guān)的合并癥發(fā)生率可高達(dá)35%[5]。急診內(nèi)鏡下行異物取出術(shù)是最快速、創(chuàng)傷最小的治療辦法[6]，與手術(shù)相比可明顯減少并發(fā)癥和患者的痛苦及治療費用。本組資料25例胃內(nèi)尖銳性異物患兒均行急診胃鏡檢查，異物均被順利取出，無并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，急診胃鏡檢查是兒童上消化道疾病最可靠的診治手段。在病情允許的前提下急診胃鏡檢查時間越早越好，病因診斷為制定合理有效的治療方案提供了可靠依據(jù)，避免了盲目性。

[1]鄒逢佳,張秀罵,鄭天文.急診胃鏡檢查診治小兒上消化道出血32例臨床體會[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（6）:579-580.

[2]吳錦華.急診胃鏡檢查對上消化道出血的診治價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（10）:1501.

[3]陳欣菊.急診胃鏡對上消化道出血的診治價值[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志，2008，29（4）:94-95.

[4]陸海英.上消化道出血358例急診胃鏡分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2009，2（10）:1085-1086.

[5]孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（1）:69-70.

[6]勞有益，陳哲.小兒上消化道異物的無痛胃鏡處理[J].臨床消化病雜志，2009，21（4）:250.