韓榮慧， 何 維

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

老年性陰道炎亦稱萎縮性陰道炎，是指老年婦女絕經(jīng)前后由于陰道生理防御機(jī)能降低，感染細(xì)菌而引起的炎癥。婦女絕經(jīng)后體內(nèi)性激素水平顯著降低，陰道內(nèi)pH值上升，陰道黏膜萎縮變薄，皺襞消失，對(duì)病原體的抵抗力減弱，使細(xì)菌容易感染，引起陰道炎性反應(yīng)，約有30%的絕經(jīng)后婦女會(huì)發(fā)生老年性陰道炎。日常保持外陰部的清潔干燥，注意個(gè)人衛(wèi)生，多進(jìn)食富含維生素的食物，適當(dāng)采用酸性溶液沖洗陰道等可以預(yù)防老年性陰道炎，癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。本文介紹了老年性陰道炎的病因﹑癥狀﹑預(yù)防和注意事項(xiàng)，并對(duì)臨床常用的效果明顯的中西藥物，如替勃龍﹑結(jié)合雌激素軟膏﹑雌三醇軟膏﹑乳桿菌活菌膠囊﹑保婦康栓﹑舒康凝膠等藥物的藥理作用﹑給藥途徑和方法﹑臨床使用效果等方面加以介紹，以期給臨床治療提供參考價(jià)值。

1 病因

老年婦女在絕經(jīng)前后，隨著卵巢功能的衰退，雌激素水平降低，細(xì)胞量減少，細(xì)胞內(nèi)含糖及分解的乳酸減少，使原來生育期具有體內(nèi)自潔作用的高酸性環(huán)境(pH 4.0～4.5)逐漸變成了堿性(pH 6～8)，陰道防御機(jī)能減弱，利于各類細(xì)菌的繁殖[1]，同時(shí)由于陰道黏膜萎縮變薄，皺襞消失，且陰道內(nèi)的彈性組織減少，使陰道口豁開，陰道壁膨出，使得陰道黏膜對(duì)病原體的抵抗力減弱，容易造成細(xì)菌感染，引起陰道炎性反應(yīng)[2]。

2 癥狀和體征

老年性陰道炎主要癥狀為陰道分泌物增多，呈淡黃色，嚴(yán)重者可有血樣膿性白帶，外陰有瘙癢或灼熱感。檢查時(shí)見陰道呈老年性改變，上皮萎縮，皺襞消失，上皮變平滑、菲??；陰道黏膜充血，有小出血點(diǎn)，有時(shí)有表淺潰瘍；若潰瘍面與對(duì)側(cè)粘連，陰道檢查時(shí)因粘連被分開而引起出血，粘連嚴(yán)重時(shí)可造成陰道閉鎖；炎癥分泌物引流不暢可形成陰道或子宮腔積膿。絕經(jīng)后婦女如出現(xiàn)陰道流液，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查，取陰道分泌物檢查滴蟲﹑念珠菌及線索細(xì)胞。血性白帶需與子宮惡性腫瘤鑒別，須常規(guī)做宮頸刮片，陰道壁肉芽組織及潰瘍需與陰道腫瘤相鑒別，必要時(shí)作分段刮宮術(shù)或局部活檢[3]。

3 治療

3.1西藥治療

3.1.1替勃龍(利維愛) 系天然雌二醇，是一種組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑 (STEAR)，每片含替勃龍2.5 mg。胡靜等[4]臨床觀察146例老年性陰道炎患者口服利維愛1次/d，1.25 mg/次，1個(gè)月后復(fù)查痊愈88例，有效38例，無效20例，治愈率達(dá)60%，總有效率達(dá)86%。對(duì)有效的38例病人按上述方法繼續(xù)治療，2周后復(fù)查均達(dá)到臨床治愈。利維愛治療老年性陰道炎和尿道炎，小劑量口服后不但可以改善陰道干燥﹑性交障礙﹑尿頻﹑尿急等癥狀，而且還能改善全身癥狀，如無力﹑盜汗﹑易怒﹑心慌﹑記憶減退﹑潮熱﹑脫發(fā)等一系列更年期綜合征癥狀。與傳統(tǒng)的激素替代治療不同，利維愛能在人體不同部位產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物，可以發(fā)揮不同的激素活性。利維愛進(jìn)入人體后，首先在外周循環(huán)中主要以無激素活性的硫酸鹽形式存在，隨后通過血流循環(huán)，到達(dá)不同的部位，產(chǎn)生相應(yīng)的代謝產(chǎn)物，如在骨骼與泌尿生殖道生成具有雄激素活性的 3α、3β-羥基替勃龍，而在子宮內(nèi)膜處則生成具有孕激素和弱雄激素活性的-4異構(gòu)體，避免了雄激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，因而不需要另外添加孕激素。因此利維愛能有效地抑制絕經(jīng)癥狀和治療陰道萎縮，與傳統(tǒng)的激素補(bǔ)充治療(HRT)一樣有效，對(duì)情緒的改善和性健康方面的改善也比傳統(tǒng)的HRT更有效。

3.1.2結(jié)合雌激素軟膏(倍美力軟膏) 由美國(guó)惠氏-立達(dá)(蘇州)制藥有限公司生產(chǎn)，每1 g含結(jié)合性雌激素0.625 mg,附帶有刻度的送藥器，經(jīng)陰道給藥，避開了經(jīng)肝臟的首過效應(yīng)，用藥方便，提高了患者用藥的依從性，安全可靠。用藥方法為每晚睡前清洗外陰，用送藥器將1.0 g軟膏推入陰道深部，7 d后改為隔日放置1次，連用28 d。倍美力軟膏作為外源性雌激素，含有50%～60%的硫酸雌酮和20%～30%硫酸孕烯雌酮，可被陰道黏膜吸收，在陰道局部產(chǎn)生一個(gè)高濃度的雌激素環(huán)境，促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞增殖，陰道壁彈性增加，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量增多，pH值降低，從而有效抑制陰道感染。用藥后陰道黏膜菲薄潮紅現(xiàn)象以及陰道干燥、性交困難等癥狀明顯改善，陰道健康評(píng)分>15分，接近成熟女性評(píng)分。正常絕經(jīng)子宮內(nèi)膜厚度為2.0～3.0 mm，患者用藥后子宮內(nèi)膜厚度能增加0.47 mm,說明短期用藥不必聯(lián)合孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜[5]。此外，倍美力軟膏對(duì)老年性陰道炎和細(xì)菌性陰道炎均有較好的療效，治愈率分別為70%和80%，第二療程為100%，用此藥后陰道分泌物稍有增加，2～3 d癥狀好轉(zhuǎn)[6]。

3.1.3雌三醇軟膏(歐維婷軟膏) 15 g/支，每g軟膏含雌三醇(E3)1 mg，給藥方法為第1～7 d,每晚睡前陰道內(nèi)注入0.5 g(含0.5 mg雌三醇)，以后每周1次。老年性陰道炎依據(jù)其發(fā)病機(jī)理，目前的治療原則為抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和增強(qiáng)陰道的抵抗力，但大劑量使用雌激素制劑，副作用大。因此，局部小劑量使用歐維婷軟膏補(bǔ)充雌激素，使萎縮的陰道黏膜上皮細(xì)胞增生、成熟、增厚，提高細(xì)胞內(nèi)糖原，降低陰道 pH， 在一定程度上抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖[7]。歐維婷軟膏的主要成分為E3,其他成分有丁子香酚G和乳酸等。E3使陰道上皮細(xì)胞正?；?，恢復(fù)了泌尿生殖系統(tǒng)的正常菌群的pH值，使陰道上皮細(xì)胞對(duì)感染和炎癥的抵抗能力增強(qiáng)。乳酸在治療老年性陰道炎方面也有獨(dú)到的療效。E3在內(nèi)膜細(xì)胞核中保留時(shí)間很短，對(duì)子宮內(nèi)膜不形成過度刺激，因而不會(huì)產(chǎn)生子宮內(nèi)膜明顯增厚。因此，應(yīng)用歐維婷軟膏治療老年性陰道炎吸收快、起效迅速、陰道用藥安全、對(duì)全身影響小，值得臨床推廣使用[8]。

3.1.4乳桿菌活菌膠囊 健康婦女陰道內(nèi)存在著許多種微生物群落，主要有乳桿菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、棒狀桿菌非溶血性鏈球菌、加得納菌和類桿菌等，其中最重要的是乳桿菌，占95%以上。乳桿菌可以牽制、制約、協(xié)調(diào)其他菌的生長(zhǎng)，保持陰道酸性環(huán)境，維持陰道的微生態(tài)平衡[9]。老年性陰道炎患者每晚清潔外陰后，陰道深部放置乳桿菌活菌膠囊400 mg，1次/d，連續(xù)10 d為1個(gè)療程，使用其間禁用抗生素。陰道上皮的糖原經(jīng)乳桿菌的作用，分解成乳酸，使陰道的局部形成弱酸性環(huán)境(pH≤4.5，多在3.8～4.4)，可以抑制其他寄生菌的過度生長(zhǎng)；此外，部分乳桿菌合成過氧化氫，這些過氧化氫陽性乳桿菌通過與其他過氧化物聯(lián)合作用也可抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)；另一方面，乳桿菌形成的酸性環(huán)境有利于減少細(xì)胞表面負(fù)電荷和去除覆蓋于受體表面的糖基和暴露受體而有助于細(xì)菌黏附。因此，乳桿菌是通過正反兩方面調(diào)節(jié)正常陰道的菌群。用乳桿菌活菌陰道膠囊作為微生態(tài)治療老年性陰道炎，不僅療效好且不易復(fù)發(fā)[10]。

3.2中藥治療

3.2.1保婦康栓 保婦康栓(海南碧凱藥業(yè)公司生產(chǎn))能促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞增生，作用與雌激素相似，每晚1枚置陰道深部，7 d為一療程。保婦康栓具有廣譜抗病原微生物的作用，能作用于深部組織，增加末梢血管的白細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)其吞噬能力，還具有活血化瘀﹑清熱止痛﹑去腐生肌﹑涼血止癢﹑阻止局部炎性細(xì)胞的積聚和減少局部炎性滲出的作用[11]。保婦康栓主要成分為莪術(shù)油和冰片，藥理實(shí)驗(yàn)表明，莪術(shù)能明顯增加股動(dòng)脈血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)血塊吸收。莪術(shù)和冰片對(duì)病毒、金黃色葡萄球菌、β-溶血性鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、霍亂弧菌及部分真菌有抑制作用，且通過改善局部血供，加強(qiáng)炎癥吸收。保婦康栓有類雌激素效應(yīng)，使陰道黏膜從底層細(xì)胞為主轉(zhuǎn)變?yōu)橹袑蛹?xì)胞為主，使陰道黏膜年輕化，對(duì)恢復(fù)陰道上皮的抵抗能力和自潔能力起到促進(jìn)作用。其次，保婦康栓給藥方法簡(jiǎn)便，藥物通過黏膜吸收，作用直接，經(jīng)濟(jì)安全，無副作用，患者易于接受和掌握，故臨床療效較好[12]。

3.2.2舒康凝膠 舒康凝膠為非雌激素型天然植物提取藥物，是治療老年性陰道炎的理想藥物[13]。給藥方法為，1次/d，清洗外陰后，患者自行將凝膠輕輕送到陰道后穹窿處，將臂部抬高，以免凝膠流出，8 d一療程，每療程間隔7 d，療程結(jié)束后3 d復(fù)查。臨床觀察50例老年性陰道炎患者，經(jīng)舒康凝膠一療程治療，總有效率為96%，第二療程治療后總有效率為100%。舒康凝膠的藥效成分為山楂核精，是以山楂核為原料，經(jīng)提取、分離、合成有效成分的綠色殺菌劑，具有高效、廣譜殺滅病原微生物活性作用，且本品 pH 值平均4.2，使女性陰道酸性環(huán)境不受破壞，而且能加強(qiáng)自凈作用，具有促進(jìn)陰道黏膜創(chuàng)面愈合，修復(fù)病變組織，增強(qiáng)自然防御功能[14]。

總之，老年性陰道炎因其反復(fù)發(fā)作，給老年婦女帶來不便，對(duì)其預(yù)防和治療需注意：① 保持外陰部的清潔干燥，注意個(gè)人衛(wèi)生?；疾∑陂g每日換洗內(nèi)褲，內(nèi)褲要寬松舒適，質(zhì)地宜選用純棉布料。選用的衛(wèi)生紙應(yīng)該帶有“消準(zhǔn)”字樣；自己的清洗盆具﹑毛巾不要與他人混用。②多進(jìn)食富含維生素的食物，如新鮮蔬菜和水果，適當(dāng)補(bǔ)充魚肝油和維生素C、維生素E等。③由于老年婦女陰道黏膜菲薄，陰道內(nèi)彈性組織減少，因此性生活時(shí)有可能損傷陰道黏膜及黏膜內(nèi)血管，使細(xì)菌乘機(jī)侵入。因此可以在性生活前在陰道口涂少量油脂，以潤(rùn)滑陰道，減小摩擦[15]。④發(fā)生老年性陰道炎時(shí)不要因外陰瘙癢用熱水燙洗外陰，雖然這樣做能暫時(shí)緩解瘙癢，但會(huì)使外陰皮膚干燥粗糙，不久瘙癢會(huì)更明顯，清洗外陰宜使用溫開水，可加少許食鹽或食醋。⑤治療時(shí)加用雌激素，可逆轉(zhuǎn)陰道壁的萎縮而緩解癥狀。如果采用乳酸桿菌活菌制劑和結(jié)合雌激素陰道軟膏聯(lián)合治療，既可維持陰道的微生態(tài)環(huán)境，又可彌補(bǔ)絕經(jīng)后婦女雌激素的不足，療效顯著。⑥內(nèi)服中藥以調(diào)補(bǔ)肝腎 滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)燥止癢為主，輔以清肝膽或健脾助運(yùn)之品使局部氣血通暢，可達(dá)滿意療效。

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